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医院医保欺诈风险防控的系统化路径与实践探索

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全与完整直接关系到医疗保障制度的可持续发展和广大参保人的切身利益。随着医保制度的深入推进和医疗服务量的持续增长，医保欺诈行为也呈现出手段多样化、隐蔽性增强的特点，对医保基金安全构成严重威胁。医院作为医保基金使用的主要载体和医疗服务的直接提供者，在医保欺诈风险防控中扮演着至关重要的角色。构建一套科学、系统、高效的医保欺诈风险防控方案，不仅是医院履行社会责任的体现，也是保障自身健康可持续发展的内在要求。本文旨在结合当前医保监管形势与医院运营实际，探讨医院医保欺诈风险的有效识别、评估与防控策略，以期为医院管理者提供具有实操性的参考。

一、医保欺诈风险的精准识别与多维剖析

医院运营环节众多，医保欺诈风险点亦随之分散，精准识别是有效防控的前提。必须摒弃“大水漫灌”式的粗放管理，代之以“精准滴灌”式的精细排查，深入剖析风险产生的根源与表现形式。

（一）诊疗行为环节的风险

此环节是医保基金使用的核心区域，风险主要集中在诊疗行为的真实性、必要性与合规性。例如，“挂床住院”现象，即患者未实际住院接受诊疗，却以住院名义产生费用；“虚构医疗服务”，通过伪造检查单据、治疗记录等方式套取医保基金；“过度医疗”，包括无指征用药、超剂量用药、重复检查、不必要的高值耗材使用等，这些行为不仅浪费医保基金，也可能对患者健康造成潜在危害；还有“分解住院”，将本可一次住院治疗的过程分解为多次住院，以增加医保支付次数。

（二）收费与结算环节的风险

收费行为的规范性直接影响医保基金的安全。常见的风险包括“超标准收费”，即实际收费超出物价部门规定的项目价格；“自立项目收费”，收取未经审批的医疗服务费用；“重复收费”，对同一服务项目或药品耗材进行多次计费；“串换收费”，将医保目录外的项目串换为目录内项目进行收费，或将低收费标准项目串换为高收费标准项目；以及“打包收费”中可能存在的违规打包、多收少付等问题。结算环节则可能存在票据、清单、病历记录不一致，以及利用医保政策漏洞进行不当结算等风险。

（三）药品与耗材管理环节的风险

药品和耗材是医疗费用的重要组成部分，其管理不善极易滋生欺诈风险。例如，“药品耗材外流”，将医院药房的药品或医用耗材违规销售给院外人员；“虚报损耗”，通过虚构药品耗材损耗量，套取实际并未用于患者的药品耗材并转卖；“超适应症、超说明书用药”，扩大药品的医保支付范围；以及在耗材使用中“虚记使用数量”或“高值耗材违规复用”等。

（四）信息系统与数据管理环节的风险

随着医院信息化建设的推进，信息系统的数据安全与合规性日益重要。风险可能源于“信息系统漏洞”被内部人员或外部不法分子利用，进行数据篡改、伪造；“数据不真实、不完整”，如病历记录与实际诊疗不符，关键信息缺失或错误；“数据泄露”，导致患者信息或医保敏感数据被非法利用，甚至引发医保欺诈协同作案。

（五）内部人员管理与外部合作环节的风险

“内外勾结”是医保欺诈中性质较为恶劣的一种形式。内部人员可能与患者串通，为其提供虚假诊疗服务或协助其伪造报销材料；也可能与药品耗材供应商勾结，通过虚增采购量、抬高采购价等方式共同套取利益。此外，对合作的医联体单位、进修实习人员的管理不到位，也可能引入外部风险。

二、构建多层次、立体化的医保欺诈风险防控体系

识别风险只是第一步，构建并持续优化一套多层次、立体化的风险防控体系，才是从根本上遏制医保欺诈行为的关键。这需要医院从文化、制度、技术、人员等多个维度协同发力。

（一）强化制度建设，筑牢合规管理基石

制度是行为的准则。医院应建立健全覆盖医保管理全流程的规章制度与操作规范，包括但不限于《医院医保管理办法》、《医保医师服务协议管理规定》、《药品耗材管理制度》、《医疗服务价格管理规定》等。关键在于确保制度的“实用性”与“执行力”，而非束之高阁的一纸空文。要明确各部门、各岗位在医保管理中的职责与权限，形成“人人有责、层层负责”的责任体系。同时，建立健全医保基金使用自查自纠制度和问题整改跟踪机制，对发现的违规行为绝不姑息，严肃处理。

（二）深化宣贯培训，培育全员合规文化

意识是行为的先导。医院应将医保政策法规和院内医保管理制度的宣贯培训常态化、制度化。培训对象不仅包括临床医师、护士、药师、收费员等一线人员，也应涵盖医院管理层和行政后勤人员，实现全员覆盖。培训内容应结合实际案例，生动具体，使员工深刻认识到医保欺诈的危害性和合规执业的重要性，从“要我合规”转变为“我要合规”，在全院范围内营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好合规氛围。

（三）运用技术赋能，提升智能监控水平

在信息化时代，技术手段是提升医保风险防控效能的有力武器。医院应积极引入或升级具有智能审核、实时监控功能的医保管理信息系