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常见外科手术知情同意书范本

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[]岁

*住院号/门诊号：[]

*联系方式：[]

手术名称

[具体手术名称，例如：腹腔镜胆囊切除术/开放性腹股沟疝修补术/乳腺肿块切除术等]

病情诊断

[主要诊断及次要诊断，例如：慢性胆囊炎伴胆囊结石/右侧腹股沟斜疝/左乳肿块性质待查等]

手术目的和预期效果

医生向我解释，基于我的病情，进行上述手术的主要目的是：

1.[例如：切除病变胆囊，以缓解胆绞痛症状，预防胆囊炎反复发作及相关并发症]

2.[例如：修补疝缺损，防止腹腔内容物突出，缓解症状并预防嵌顿风险]

3.[例如：切除乳腺肿块并送病理检查，以明确病变性质，指导后续治疗]

预期通过手术可以达到[例如：缓解疼痛、去除病灶、改善功能、明确诊断等]效果。但医生同时告知，手术效果受个体差异、病情严重程度等多种因素影响，无法完全保证达到预期目标。

手术方式及替代治疗方案

医生向我详细说明了建议的手术方式，包括手术的大致步骤、所需时间（预计）、切口位置（如适用）等。同时，医生也告知了可能的替代治疗方案，包括：

*替代方案一：[例如：药物保守治疗（具体药物）]，其可能效果为[例如：暂时缓解症状，但无法根治]，潜在风险/局限性为[例如：病情反复发作，可能出现并发症]。

*替代方案二：[例如：其他手术方式（如适用）]，其优缺点为[例如：创伤较小但可能不适用于我的具体情况/费用较高等]。

*替代方案三：[例如：观察，暂不治疗]，其可能后果为[例如：病情可能进展，出现XX风险]。

经医生解释后，我理解了不同方案的利弊，并选择接受上述推荐的手术方案。

手术潜在风险和可能并发症

医生已向我充分告知，任何手术都存在风险，尽管医生会尽力避免，但以下风险和并发症仍有可能发生，包括但不限于：

1.麻醉相关风险：

*对麻醉药物的过敏反应，轻度如皮疹、瘙痒，严重者可导致过敏性休克，甚至危及生命。

*心脑血管意外，如心律失常、心肌缺血、脑梗塞、脑出血等，可能导致偏瘫、昏迷甚至死亡。

*呼吸相关并发症，如喉痉挛、支气管痉挛、肺炎、肺不张等。

*恶心、呕吐、头痛、声音嘶哑、牙齿损伤等其他麻醉并发症。

2.手术操作相关风险：

*出血：术中或术后可能出现出血，少量出血可通过药物或保守治疗控制，严重时可能需要输血，极少数情况下可能需要再次手术止血。

*感染：手术切口或深部组织可能发生感染，轻度感染可通过抗生素治疗，严重感染可能需要清创引流甚至再次手术。

*损伤周围组织器官：手术过程中可能意外损伤邻近的血管、神经、脏器（如[根据手术部位列举可能损伤的器官，例如：胆道、胃肠道、输尿管、血管、神经等]），可能导致相应的功能障碍，严重时需手术修复，甚至遗留永久性后遗症。

*切口并发症：如切口裂开、延迟愈合、瘢痕形成（瘢痕大小和质地因人而异，可能有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成）、切口疝等。

*疼痛：术后伤口疼痛是常见现象，一般可通过药物缓解，少数患者可能出现持续性或慢性疼痛。

3.术后并发症：

*深静脉血栓形成及肺栓塞：术后活动减少可能导致下肢深静脉血栓形成，血栓脱落可能引发肺栓塞，严重时可危及生命。

*器官功能不全：如心、肺、肝、肾等重要器官功能在术后出现或加重不全，可能需要进入重症监护病房进一步治疗。

*其他：[根据手术特点列举其他特定并发症，例如：腹腔镜手术可能出现皮下气肿、戳孔疝；胃肠道手术可能出现肠粘连、肠梗阻、吻合口漏、吻合口狭窄等]。

4.其他特殊风险：

*手术中或手术后可能出现无法预料的意外情况。

*病理报告结果可能与术前诊断不符，从而需要调整后续治疗方案。

*[针对患者个体情况的特殊风险，如糖尿病患者伤口愈合差、免疫低下患者感染风险高等]。

术中、术后可能需要的其他治疗措施

根据手术情况及术后恢复情况，可能需要进行输血、入住重症监护病房、二次手术或其他相应治疗。

术后注意事项

医生已告知我术后需要注意的事项，包括但不限于：体位、饮食、活动、伤口护理、用药、复查时间及项目等。我将遵照医嘱执行。

患者权利与义务

*我有权在手术前充分了解手术的相关信息，并对不理解的内容向医生进行提问，医生已对我的提问进行了解答。

*我有权知道主刀医生及参与手术的医疗团队主要成员的信息。

*我已如实向医生提供我的既往病史、药物过敏史、家族病史等相关信息。

*我理解并同意，在手术过程中，医生为了患者的利益，在紧急情况下可能会根据医疗判断对预定手术方案做出必要的调整。

*我明白签署本同意书后，并不意味着我放弃