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肌肉继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，62岁，因“左侧大腿肌肉肿物进行性增大伴疼痛3月余”于2025年3月10日入院。患者2023年11月曾因“右肺腺癌（T2N1M0，IIB期）”在外院行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后规律行“培美曲塞+顺铂”方案化疗6周期，末次化疗时间为2024年5月。化疗结束后每3个月定期复查胸部CT，未见肿瘤复发及转移征象。2024年12月患者无意间发现左侧大腿前侧肌肉处有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近3个月来肿物逐渐增大至5-×6-，伴持续性胀痛，活动时疼痛加剧，夜间影响睡眠，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，已戒烟2年；少量饮酒史，已戒酒1年。

（二）入院检查与诊断

1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧大腿前侧可触及一5-×6-大小肿物，边界不清，质地硬，活动度差，压痛明显，*局部皮肤温度稍高，无红肿及破溃。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

3.影像学检查：左侧大腿MRI示：左侧gu四头肌内可见一大小约5.2-×5.8-×6.0-的不规则软组织肿块影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯周围肌筋膜，邻近骨质未见明显破坏；胸部CT示：右肺上叶术后改变，双肺未见明显新发病灶，纵隔及肺门淋巴结未见肿大；腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；全身骨扫描示：全身骨骼未见明显骨转移征象。

4.病理检查：在超声引导下行左侧大腿肿物穿刺活检术，病理结果示：（左侧大腿）肌肉组织内见腺癌浸润，结合免疫组化结果（CK7+，TTF-1+，NapsinA+，CK20-，CDX2-），符合肺腺癌转移。

5.诊断结果：左大腿肌肉继发恶性肿瘤（肺腺癌转移）；右肺腺癌术后（T2N1M0，IIB期）；高血压病2级（很高危组）。

（三）护理评估

1.生理功能评估：患者左侧大腿肿物伴持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，活动时疼痛加剧至8分，夜间因疼痛睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时；患者因疼痛导致左侧下肢活动受限，行走需借助拐杖，日常生活活动能力评分（Barthelx）为70分，属于中度依赖；营养状况评估：患者近1个月来因疼痛食欲下降，体重较前减轻3kg，白蛋白38g/L，提示轻度营养风险；皮肤完整性评估：左侧大腿肿物*局部皮肤温度稍高，无红肿、破溃及压疮风险。

2.心理社会评估：患者知晓病情后出现焦虑、恐惧情绪，担心肿瘤x及治疗效果，情绪低落，不愿与人交流；家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理，但能积极配合治疗护理；患者家庭经济状况良好，医疗费用有保障，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与肌肉内肿瘤侵犯及压迫周围组织有关。

2.焦虑：与担心肿瘤x、治疗效果及疾病预后有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降有关。

4.活动无耐力：与疼痛、肿瘤消耗及活动受限有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛及心理因素有关。

6.知识缺乏：与对肌肉继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与肿物*局部皮肤温度升高、活动受限及长期受压有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者疼痛评分降至4分以下，夜间睡眠时间延长至6-7小时。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者食欲改善，每日进食量较前增加，体重无进一步下降。

患者掌握借助拐