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急性心肌梗死诊断与急救指南

急性心肌梗死，常被称为“心梗”，是一种严重威胁生命的心血管急症。它的本质是心脏供血的冠状动脉因各种原因发生急性阻塞，导致心肌细胞因缺血缺氧而迅速坏死。时间就是心肌，时间就是生命，对于心梗的早期识别、及时诊断和快速有效的急救处理，直接关系到患者的生命安危和预后。本指南旨在提供专业、严谨且实用的信息，帮助读者了解心梗的诊断要点与急救流程。

一、急性心肌梗死的早期识别与诊断要点

（一）典型症状与体征

急性心肌梗死最具特征性的表现为剧烈而持久的胸痛。这种疼痛通常被描述为：

*部位：多位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌部、背部或上腹部放射。

*性质：呈压榨样、憋闷样、窒息样或紧缩样疼痛，程度剧烈，有濒死感。

*持续时间：通常超过20分钟，甚至数小时不缓解，休息或含服硝酸甘油往往效果不佳或仅能短暂缓解。

*伴随症状：常伴有大汗淋漓、面色苍白、烦躁不安、恶心、呕吐、呼吸困难、心悸、头晕等症状。

（二）不典型症状与易忽略人群

并非所有心梗患者都会出现上述典型表现，尤其需要警惕以下不典型症状及易被忽略的人群：

*无痛性心梗：部分患者，特别是老年人、糖尿病患者或女性，可能没有明显的胸痛，仅表现为胸闷、极度乏力、呼吸困难、晕厥、意识障碍或不明原因的恶心呕吐。

*以其他系统症状为首发：少数患者可能表现为“胃痛”、“牙痛”、“肩背痛”等，易被误诊为其他疾病。

*女性患者：可能出现非特异性症状如疲劳、消化不良、背部或下颌疼痛，更容易被忽视。

*老年患者：常以呼吸困难、意识模糊、晕厥等为主要表现，胸痛可能不明显。

（三）辅助检查的关键作用

1.心电图（ECG）：是诊断心梗最快速、最重要的工具之一。典型表现为相应导联的ST段抬高、T波倒置和病理性Q波。对于疑似患者，应立即进行心电图检查，并动态观察其变化。

2.心肌损伤标志物：主要包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。肌钙蛋白是诊断心梗的金标准，其升高幅度与心肌梗死的面积和预后相关。发病后应尽快检测，并根据临床情况复查。

二、急性心肌梗死的急救处理流程

（一）立即识别与呼救

一旦怀疑发生急性心肌梗死，应立即采取以下措施：

1.停止活动：让患者立即就地休息，保持安静，避免任何增加心脏负担的动作。

2.拨打急救电话：迅速联系当地急救中心，清晰说明患者情况、发病时间和准确地点，请求专业医护人员携带除颤仪尽快到达。这是挽救生命的关键一步，时间延误将显著增加死亡率和并发症风险。

（二）现场初步处理（在等待急救人员到达期间）

在确保环境安全的前提下，可进行以下初步处理：

1.监测生命体征：如果有条件，密切观察患者的神志、呼吸、脉搏和血压。

2.吸氧：若患者出现呼吸困难、发绀等缺氧表现，有条件时可给予吸氧。

3.药物使用：

*硝酸甘油：对于有明确冠心病病史，且血压不低（收缩压通常建议在90mmHg以上）、无禁忌证的患者，可舌下含服硝酸甘油片。若疼痛未缓解，可在医生指导或既往医嘱下，间隔数分钟重复含服（一般不超过3次）。注意：硝酸甘油可能引起头痛、面红、心悸等副作用，严重低血压、心动过缓/过速、右室心梗等情况禁用。

*阿司匹林：在排除活动性出血、严重胃溃疡、阿司匹林过敏等禁忌证后，应尽快给予患者嚼服阿司匹林（常规剂量即可，具体需遵医嘱或急救人员指导）。阿司匹林能抑制血小板聚集，有助于防止血栓扩大。

（三）警惕心脏骤停，准备心肺复苏

急性心肌梗死患者可能突然发生心室颤动等恶性心律失常，导致心脏骤停。此时患者会出现意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失。若发生这种情况，在场人员应立即：

1.呼救并获取AED：让其他人继续呼救并尽快取来自动体外除颤器（AED）。

2.心肺复苏（CPR）：立即开始标准的胸外心脏按压和人工呼吸，直到专业人员到达或AED就绪。AED操作简单，其上会有语音提示，可根据提示进行电击除颤。

（四）院内专业救治

患者到达医院后，医生会根据心电图表现等快速判断心梗类型（如ST段抬高型心梗或非ST段抬高型心梗），并决定最适宜的再灌注治疗策略：

1.再灌注治疗：这是改善心梗预后的核心。

*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即常说的“支架手术”。对于ST段抬高型心梗患者，在有条件的医院，应争取在首次医疗接触后一定时间内（目前指南强调尽可能缩短时间）完成PCI，开通阻塞的血管，恢复心肌血流。这是首选的再灌注方法。

*溶栓治疗：如果医院不具备PCI条件，或患者转运至PCI中心时间过长，在严格掌握适应证和禁忌证的前提下，可考虑静脉溶栓治疗。溶栓药物能溶解血栓，但有出血风险，需由医生评估决定。

2.抗栓治疗：除了阿司匹林，通常还会使用P2Y12受