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(2025)消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(2篇)

第一篇

消毒供应室作为医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，其工作质量直接关系到医疗护理质量和患者的安全。在2025年，我院消毒供应室发生了一些护理不良事件，现对这些事件进行分析并提出改进措施。

一、护理不良事件分析

1.清洗质量不合格

在本年度的质量监测中，多次发现部分手术器械清洗不彻底的情况。如一些精细的血管钳、镊子等，其关节处和齿槽内仍残留有血迹、组织碎屑等污染物。经过调查发现，主要原因在于清洗人员对器械的结构和清洗要点掌握不足。部分新入职的员工没有接受系统的培训就直接上岗操作，对于一些复杂器械的拆卸和清洗方法不熟悉。另外，清洗设备的老化也影响了清洗效果。例如，超声波清洗机的功率不稳定，导致清洗过程中产生的空化效应不均匀，无法有效去除器械表面和缝隙内的污垢。

2.包装错误

包装错误事件时有发生，包括包装材料选择不当、包装方法错误以及标签信息填写不准确等。在一些情况下，工作人员为了节省成本，选择了不符合要求的包装材料，如使用过期或有破损的灭菌包装袋。这不仅会影响灭菌效果，还可能导致无菌物品在储存和运输过程中受到污染。包装方法错误主要表现为器械的摆放不合理，导致灭菌时蒸汽无法充分穿透，影响灭菌质量。标签信息填写不准确则可能造成临床科室对无菌物品的误使用，如将不同规格的手术器械包混淆。这主要是由于工作人员责任心不强，在操作过程中没有严格按照操作规程进行，同时缺乏有效的监督机制。

3.灭菌失败

灭菌失败是较为严重的护理不良事件。本年度共发生了几起灭菌后物品仍有微生物生长的情况。经过分析，一方面是灭菌设备的故障导致的。例如，压力蒸汽灭菌器的温度传感器出现故障，使得灭菌过程中的温度无法准确控制，达不到灭菌所需的温度和时间要求。另一方面，装载方式不当也是一个重要原因。工作人员在装载物品时没有按照规定的要求进行摆放，导致灭菌室内的蒸汽流通不畅，部分物品无法充分接触到蒸汽，从而影响灭菌效果。此外，灭菌前物品的干燥不彻底，残留的水分会形成水膜，阻碍蒸汽的穿透，也会导致灭菌失败。

4.发放错误

在无菌物品发放过程中，出现了将未灭菌物品发放到临床科室的情况。这主要是由于发放人员在工作时粗心大意，没有认真核对物品的灭菌标识和有效期。同时，发放流程存在漏洞，没有设置双人核对环节，导致错误未能及时被发现。另外，消毒供应室与临床科室之间的沟通不畅也加剧了这一问题。临床科室在接收物品时没有进行严格的验收，对于一些可疑物品没有及时反馈给消毒供应室。

二、改进措施

1.加强人员培训

制定系统的培训计划，对新入职员工进行全面的岗前培训，包括器械的清洗、包装、灭菌等操作技能以及相关的理论知识。定期组织业务学习和技能考核，确保员工熟练掌握各项操作技能。邀请设备厂家的技术人员对员工进行设备操作和维护的培训，提高员工对设备的使用和维护能力。例如，针对超声波清洗机和压力蒸汽灭菌器等关键设备，详细讲解其工作原理、操作方法和常见故障的排除方法。同时，鼓励员工参加学术交流活动，了解行业的必威体育精装版动态和先进技术，不断提高自身的专业水平。

2.更新和维护设备

对老化的清洗和灭菌设备进行及时更新，确保设备的性能稳定。建立设备维护档案，定期对设备进行保养和维修。安排专人负责设备的日常检查和维护，发现问题及时处理。例如，每天对压力蒸汽灭菌器进行预热检查，每周对超声波清洗机进行性能检测，每月对灭菌设备进行全面的维护保养。同时，与设备供应商建立良好的合作关系，确保设备出现故障时能够及时得到维修和更换零部件。

3.完善操作规程和监督机制

修订和完善消毒供应室的各项操作规程，明确每个环节的操作标准和要求。例如，制定详细的器械清洗流程，包括拆卸方法、清洗液的选择和使用浓度、清洗时间等。在包装环节，规定包装材料的选择标准、包装方法和标签填写规范。建立严格的监督机制，成立质量控制小组，定期对工作质量进行检查和评估。对发现的问题及时进行整改，并对相关责任人进行批评教育和处罚。同时，设立奖励制度，对工作表现优秀的员工进行表彰和奖励，提高员工的工作积极性和责任心。

4.优化发放流程

重新设计无菌物品发放流程，增加双人核对环节。发放人员在发放物品前，必须认真核对物品的灭菌标识、有效期和数量等信息，确保无误后由另一名工作人员进行再次核对。同时，加强与临床科室的沟通和协作，建立信息反馈机制。临床科室在接收物品时，要对物品进行严格的验收，如发现问题及时反馈给消毒供应室。消毒供应室对反馈的问题要及时进行处理，并将处理结果反馈给临床科室。

5.加强质量监测

建立完善的质量监测体系，对清洗、包装、灭菌等各个环节进行全面的质量监测。定期对清洗后的器械进行清洗质量检测，如采用蛋白残留检测、潜血试验等