基底动脉狭窄脑梗死的护理个案.docxVIP

基底动脉狭窄脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，因“突发头晕伴视物旋转3小时，加重伴意识模糊1小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者入院前3小时在做家务时无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴视物旋转，不敢睁眼，无恶心呕吐、耳鸣及肢体活动障碍，家属遂陪同至社区医院就诊，测血压165/95mmHg，给予“倍他司汀片”口服后症状无缓解。1小时前患者头晕加重，出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴右侧肢体无力，无法站立，家属紧急拨打120送入我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、房颤病史，否认吸烟、饮酒史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压170/100mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题含糊，GCS评分12分（E3V3M6）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：左侧眼球活动正常，右侧眼球外展受限。面部感觉对称，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。肢体运动：左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力2级，肌张力正常。感觉功能：右侧肢体痛觉减退，左侧正常。腱反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出（++）。病理征：右侧Babinski征阳性，左侧阴性。颈软，无抵抗，Kernig征阴性。心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊头颅CT（2025-09-1015:30）示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。头颅MRI+MRA（2025-09-1017:00）示：脑干（中脑、脑桥）及双侧小脑半球见多发点片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号；基底动脉中段管腔狭窄约75%，右侧椎动脉V4段管腔狭窄约50%，左侧椎动脉未见明显狭窄，颅内其余血管未见明显异常。

2.实验室检查：血常规（2025-09-1015:40）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。生化检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能未见明显异常。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。颈动脉超声示双侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈总动脉分叉处见一大小约2.5×1.5mm的软斑，右侧颈内动脉起始段狭窄约30%。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：（1）急性脑梗死（脑干、双侧小脑半球，基底动脉狭窄所致）；（2）高血压病3级（很高危组）；（3）2型糖尿病；（4）高脂血症；（5）颈动脉粥样硬化伴斑块形成。

2.病情分析：患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、高脂血症等多种脑血管病危险因素，此次因基底动脉中段重度狭窄（75%）导致脑干及双侧小脑半球梗死，出现头晕、意识模糊、右侧肢体无力等症状。基底动脉是脑干、小脑等重要结构的主要供血动脉，其狭窄或闭塞可导致严重的神经功能缺损，甚至危及生命。患者目前GCS评分12分，嗜睡状态，右侧肢体肌力下降，存在一定的病情x风险，需密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，及时发现并处理可能出现的并发症。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性意识障碍：与脑干梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

2.躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降（上肢3级，下肢2级）有关。

3.有跌倒的风险：与头晕、肢体无力、意识模糊有关。

4.吞咽障碍的风险：与脑干梗死影响吞咽中枢或通路有关。

5.营养失调的风险（低于机体需要量）：与可能出现的吞咽障碍、进食减少有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

7.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

8.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

9.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动障碍、长期卧床、血液高凝状态有关。

10.血糖、血压控制不佳：与疾病应激、原有基础病管理不当有