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肌性脊柱炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，某公司行政职员，因“腰背部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者长期伏案工作，每日久坐8-10小时，工作间隙活动较少。近3个月无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，以腰骶部为著，晨起时僵硬明显，活动后可稍缓解，夜间翻身时疼痛加剧，影响睡眠质量。1周前因受凉后疼痛症状加重，弯腰、转身时疼痛明显加剧，VAS疼痛评分由入院前的4分升至7分，为求进一步诊治收入我院康复科。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性酸胀痛，无放射痛，无下肢麻木、无力感。自行购买“布洛芬缓释胶囊”口服后疼痛可暂时缓解，但停药后症状反复。近1周受凉后上述症状加重，腰背部疼痛明显加剧，晨起僵硬时间延长至1小时以上，弯腰时疼痛加剧，无法完成系鞋带、拾物等日常动作，夜间常因疼痛醒来，睡眠质量差，每日睡眠时间不足5小时。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“肌性脊柱炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容，步入病房，查体合作。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°（正常80°），后伸10°（正常30°），左侧屈15°（正常30°），右侧屈15°（正常30°），左右旋转各20°（正常40°）。腰骶部肌肉紧张，L3-L5椎旁肌压痛（+），双侧竖脊肌压痛（+），无放射痛。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），“4”字试验（-），托马斯征（-）。双下肢感觉、运动功能正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：腰椎X线片示：腰椎生理曲度略变直，L3-L5椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见骨质破坏及椎间孔狭窄。腰椎MRI示：腰椎生理曲度存在，L3-L5椎间盘T2WI信号略减低，未见明显突出或膨出，脊髓及马尾神经形态、信号未见异常，腰骶部肌肉信号均匀，未见明显水肿或炎症表现。

（六）评估总结

患者为中年女性，长期久坐伏案工作，存在不良生活习惯，结合腰背部疼痛、晨起僵硬、活动受限等症状，以及体格检查和辅助检查结果，诊断为“肌性脊柱炎”。目前主要存在的问题包括：腰背部疼痛（VAS评分7分）、腰椎活动受限、睡眠障碍、缺乏疾病相关知识及正确的康复锻炼方法。同时，患者因疼痛和活动受限出现焦虑情绪，影响生活质量。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰骶部肌肉紧张、炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与腰背部疼痛、腰椎活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间腰背部疼痛加剧有关。

4.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：与对肌性脊柱炎的病因、治疗及康复锻炼知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者腰背部疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。

（2）患者腰椎活动度有所改善，前屈可达50°，后伸可达20°，左右侧屈可达20°，左右旋转可达30°。

（3）患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6小时以上，夜间因疼痛醒来次数减少至1次以内。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（5）患者了解肌性脊柱炎的基本知识及疼痛缓解的方法。

2.长期目标（入院4-14天）

（1）患者腰背部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至2分以下。

（2）患者腰椎活动度基本恢复正常，前屈可达70°以上，后伸可达25°以上，左右侧屈可达25°以上，左右旋转可达35°以上。

（3）患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，夜间无因疼痛醒来。

（4）患者焦虑情绪消失，积极配合治疗和康复锻炼。

（5）患者掌握肌性脊柱炎的自我护理方法及正确的康复锻炼技巧，出院后能独立进行自我管理。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.药物止痛护理：遵医嘱给予患者塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次，于饭