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(新)2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论(2篇)

病例一

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，反复头晕伴双下肢麻木1年，加重1周”入院。患者10年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始予二甲双胍口服降糖治疗，血糖控制尚可。5年前因血糖控制欠佳，加用格列齐特，期间血糖波动在空腹7-9mmol/L，餐后2小时10-13mmol/L。1年前开始出现反复头晕，伴双下肢麻木、刺痛，当地医院诊断为糖尿病周围神经病变，予甲钴胺、依帕司他等治疗，症状改善不明显。近1周上述症状加重，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，一直服用氨氯地平、缬沙坦降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。有高脂血症病史8年，服用阿托伐他汀降脂治疗。否认冠心病、脑血管疾病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，体型肥胖，BMI30kg/m2。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，双侧跟腱反射减弱。

辅助检查：

实验室检查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。肝肾功能正常，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。血常规、凝血功能正常。尿常规：尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值80mg/g。神经传导速度测定提示双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢。下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧股动脉、腘动脉可见多发低回声及等回声斑块，管腔未见明显狭窄。头颅CT未见明显异常。

医生A：患者为老年男性，有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳，目前存在糖尿病周围神经病变及糖尿病肾病早期表现，同时合并高血压、高脂血症等多种心血管危险因素。从目前的治疗情况来看，二甲双胍联合格列齐特的方案效果欠佳，糖化血红蛋白仍高达9.2%，我们需要调整降糖方案。

医生B：同意调整降糖方案。考虑患者体型肥胖，二甲双胍可以继续使用，它不仅有降糖作用，还能改善胰岛素抵抗。格列齐特可以更换为格列美脲，格列美脲的降糖效果较强，而且具有一定的改善胰岛素敏感性的作用。同时，可以加用GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽。利拉鲁肽可以促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，还能减轻体重，对该患者比较合适。

医生C：我觉得在调整降糖方案的同时，也要关注患者的心血管风险。患者有高血压、高脂血症，下肢血管有动脉硬化斑块形成，虽然目前管腔未见明显狭窄，但心血管事件的风险较高。可以在现有降压、降脂治疗的基础上，加用阿司匹林抗血小板聚集，降低心血管事件的发生风险。

护士D：对于该患者的护理，我们要加强血糖监测，包括空腹血糖、餐后2小时血糖，根据血糖情况及时调整治疗方案。同时，要关注患者的饮食和运动。饮食上要严格控制总热量，减少碳水化合物的摄入，增加膳食纤维的摄入。运动方面，建议患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等，但要注意运动安全，避免低血糖的发生。

医生E：患者目前存在糖尿病周围神经病变，除了继续使用甲钴胺、依帕司他营养神经治疗外，还可以考虑使用一些改善微循环的药物，如前列地尔。前列地尔可以扩张血管，改善神经的血液供应，可能对缓解患者的双下肢麻木、刺痛症状有帮助。

医生F：患者尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值升高，提示糖尿病肾病早期。可以在降压治疗的基础上，进一步优化降压方案。缬沙坦除了降压外，还有减少尿蛋白、保护肾脏的作用，可以适当增加其剂量。同时，要密切监测肾功能和尿蛋白的变化。

护士G：在护理过程中，要注意观察患者的双下肢感觉和运动情况，防止患者因感觉减退而发生烫伤、外伤等意外。可以指导患者进行足部护理，每天检查足部皮肤有无破损、水疱等，选择合适的鞋子和袜子，避免足部受压。

医生H：患者有吸烟史，虽然已戒烟2年，但吸烟对血管和神经的损害可能仍然存在。要加强对患者的健康教育，告知吸烟的危害，鼓励患者继续保持戒烟状态，同时避免被动吸烟。

经过讨论，最终制定的治疗方案如下：

降糖方案：继续使用二甲双胍，加用格列美脲和利拉鲁肽。二甲双胍0.5g，每日3次；格列美脲2mg，每日1次；利拉鲁肽0.6mg皮下注射，每日1次，根据血糖情况逐渐调整剂量。

降压方案：氨氯地平5mg，每日1次；缬沙坦剂量增加至160mg，每