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会厌谷良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，退休教师，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽梗阻感1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好，无家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，未予重视。1周前上述症状明显加重，伴吞咽时梗阻感，偶有进食时呛咳，无呼吸困难、声音嘶哑、咯血、发热等不适。遂至当地医院就诊，行电子喉镜检查提示“会厌谷左侧可见一约2.0-×1.5-×1.0-大小的半球形肿物，表面光滑，基底较宽，黏膜色泽正常”，为求进一步诊治收入我院耳鼻喉科。患者自发病以来，食欲稍减退，睡眠尚可，大小便正常，体重较前无明显变化（近3个月体重波动在±1kg）。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.专科检查：口唇无发绀，口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿出血。间接喉镜下见会厌谷左侧有一2.0-×1.5-×1.0-半球形肿物，表面光滑，质软，活动度差，基底位于会厌谷黏膜下，会厌活动良好，双侧声带黏膜光滑，运动正常，闭合良好，梨状窝无积液。颈部未触及肿大淋巴结，无压痛，颈部活动自如。

3.全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉其他部位未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年7月8日，外院）：会厌谷左侧可见一约2.0-×1.5-×1.0-半球形肿物，表面黏膜光滑，呈淡红色，基底较宽，与周围组织界限清晰，会厌抬举正常，双侧声带运动及闭合良好。

2.病理活检（2025年7月9日，外院）：（会厌谷肿物）送检组织为黏膜及黏膜下组织，黏膜下见增生的纤维结缔组织，伴少量淋巴细胞浸润，考虑为良性肿瘤（纤维瘤可能性大）。

3.血常规（2025年7月10日，我院）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025年7月10日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年7月10日，我院）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

6.心电图（2025年7月10日，我院）：窦性心律，大致正常心电图。

7.胸部X线片（2025年7月10日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知能力，但因咽部异物感和吞咽梗阻感影响日常生活，且担心肿瘤性质及手术风险，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济条件良好，医疗费用无明显压力，能积极配合治疗与护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与担心肿瘤性质、手术风险及术后恢复有关。

2.有窒息的风险与会厌谷肿物较大，可能影响气道通畅；术后咽喉部水肿、出血或分泌物堵塞气道有关。

3.急性疼痛与手术创伤、咽喉部黏膜刺激有关。

4.有感染的风险与手术创伤、机体抵抗力下降、口腔卫生不良有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险与术后吞咽疼痛、进食困难有关。

6.知识缺乏与对会厌谷良性肿瘤的疾病知识、手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：术后出血、咽喉部水肿、吞咽功能障碍。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

2.患者住院期间无窒息发生，气道保持通畅。

3.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分（NRS）维持在3分以下。