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2025年病历书写考试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以答案选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.以上都不对

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。所以选B。

4.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以答案是C。

5.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史。所以选D。

6.住院病历书写质量评估标准中，入院记录的分值为（）

A.10分

B.15分

C.20分

D.25分

答案：C解析：在住院病历书写质量评估标准中，入院记录的分值通常为20分。所以答案是C。

7.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录只需记录医生的抢救措施，护士的抢救配合无需记录

答案：D解析：抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，不仅要记录医生的抢救措施，护士的抢救配合等情况也需要记录。所以D选项错误。

8.病程记录的书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.检查结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录1次

答案：D解析：病程记录应根据病情变化及时书写，并不是每天均应记录1次。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。所以D选项错误。

9.下列关于死亡记录的描述，正确的是（）

A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

B.死亡记录由实习医师书写，经上级医师审阅、修改并签名

C.死亡记录内容只包括入院日期、死亡日期和死亡诊断

D.死亡记录可不记录抢救经过

答案：A解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡记录由经治医师书写，内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。所以A选项正确，B、C、D选项错误。

10.下列哪种情况不需要签署知情同意书（）

A.手术

B.特殊检查

C.特殊治疗

D.常规体格检查

答案：D解析：在医疗活动中，需要患者签署知情同意书的情况包括手术、特殊检查、特殊治疗等。常规体格检查一般不需要签署知情同意书。所以答案选D。

11.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录

B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等

C.会诊记录只需会诊医师签名，不需要申请会诊医师签名

D.会诊意见应当明确、具体，并由会诊医师签名

答案：C