口腔门诊病例书写要求.pptVIP

第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历书写项目病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检诊断处置签名第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历书写总要求在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历书写总要求语言通顺，术语正确，绘图表明正确。增加附页应在页面处记明姓名、页码。主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。牙片袋上注明病人姓名、病历号。第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历首页记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：诊断或初步诊断：部位+诊断名称。主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日主诉部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间如：要求修复缺失牙或拔除残根等复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。有时可省略第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日既往史、家族史正确记录患者陈述（与本病有关的）。无陈述时记明情况病历手册可合并至其他项或省略第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日体检牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙周专业黏膜专业口腔外科正畸专业修复专业第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日牙体牙髓专业、口腔儿童专业龋齿、牙髓及根尖病⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。⑷必要的牙髓活力检测。⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日牙体牙髓专业、口腔儿童专业复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。第11页，共32页，星期日，2025年，2月5日牙周专业正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、正确记录X线片及其他辅助检查所见。第12页，共32页，星期日，2025年，2月5日牙周专业正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。第13页，共32页，星期日，2025年，2月5日黏膜专业正确记录⑴黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理。详细记录上次治疗后反应及本次检查所见第14页，共32页，星期日，2025年，2月5日口腔外科详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤⑴伤位、伤情、失血量及全身情况⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）第15页，共32页，星期日，2025年，2月5日口腔外科关节疾患、炎症、肿瘤⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、咬合功能等。正确记录X线片、检验、病理等辅助检查正确记录其他阳性所见复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查所见第16页，共32页，星期日，2025年，2月5日正畸专业完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。第17页，共32页，星期日，2025年，2月5日