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会厌谷恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽疼痛1周”入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，饮酒史25年，平均每日饮白酒约150ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时症状无明显加重，未予重视。1个月前异物感逐渐明显，伴吞咽时轻微梗阻感，偶有刺激性咳嗽，无咳痰、咯血，无声音嘶哑。1周前上述症状进一步加重，出现吞咽疼痛，疼痛评分4分（NRS评分法），进食固体食物时疼痛明显，只能进食半流质饮食，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：会厌谷左侧可见一约2.0-×1.5-大小新生物，表面不光滑，呈菜花状，质地脆，触之易出血，累及左侧会厌缘。取病理活检，结果回报：鳞状细胞癌（中分化）。门诊以“会厌谷恶性肿瘤（T2N1M0）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，吸烟30年，20支/日，饮酒25年，150ml白酒/日，未戒烟酒。适龄结婚，配偶及子女均体健。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI：20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结：左侧颈部可触及一枚约1.0-×0.8-大小淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，右侧颈部及锁骨上窝未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳无畸形，外耳道洁净，乳突区无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中，舌体活动自如。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，会厌谷左侧可见一2.0-×1.5-菜花状新生物，表面不光滑，触之易出血，左侧会厌缘受累，声带黏膜光滑，双侧声带活动正常，闭合良好。颈部对称，无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年9月20日，本院）：会厌谷左侧可见一2.0-×1.5-大小新生物，表面不光滑，呈菜花状，质地脆，触之易出血，累及左侧会厌缘，声带黏膜光滑，双侧声带活动正常，闭合良好。

2.病理检查（2025年9月22日，本院）：（会厌谷新生物）鳞状细胞癌（中分化）。

3.颈部增强CT（2025年9月23日，本院）：会厌谷左侧见不规则软组织肿块影，大小约2.1-×1.6-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近会厌软骨未见明显破坏，左侧颈部Ⅱ区可见一枚肿大淋巴结，大小约1.1-×0.9-，边界欠清，强化不均匀，考虑转移灶。其余颈部未见明显肿大淋巴结，甲状腺及涎腺未见明显异常。

4.胸部CT（2025年9月23日，本院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

5.腹部超声（2025年9月24日，本院）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

6.血常规（2025年9月25日，本院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

7.生化检查（2025年9月25日，本院）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

8.凝血功能（2025年9月25日，本院）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

（六）心理社会评估

患者入院后得知自己患有恶性肿瘤，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对手术存在顾虑，害怕术后出现吞咽、发音功能障碍。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，经常向医护人员询问病情及治疗方案。