重点单病种信息上报流程操作细则.docxVIP

重点单病种信息上报流程操作细则

一、总则

（一）目的与依据

为规范我院重点单病种信息上报工作，确保上报数据的真实性、准确性、完整性和及时性，提升医疗质量管理水平，依据国家及地方卫生健康行政部门关于单病种质量管理与控制的相关规定及要求，结合我院实际，特制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于我院所有开展重点单病种诊疗服务的临床科室及相关职能部门。各科室应指定专人负责本科室重点单病种病例的信息采集、录入、审核与上报工作。

（三）基本原则

重点单病种信息上报工作遵循以下原则：

1.真实性原则：上报数据必须来源于患者真实的诊疗过程，严禁虚构、篡改数据。

2.准确性原则：严格按照数据字典及填报说明要求，准确录入各项信息，避免错项、漏项。

3.及时性原则：患者出院后，应在规定时限内完成信息录入、审核与上报。

4.完整性原则：确保上报病例信息的完整性，涵盖患者从入院到出院的关键诊疗环节。

5.安全性原则：严格遵守信息安全及患者隐私保护相关规定，保障数据在采集、传输、存储过程中的安全。

二、组织机构与职责

（一）医院质量管理部门（或医务科）

1.负责重点单病种信息上报工作的组织领导、统筹协调与监督管理。

2.制定和完善医院重点单病种信息上报相关制度与操作流程。

3.组织开展全院范围内的相关业务培训与指导。

4.定期对各科室上报数据的质量进行检查、分析、反馈与持续改进。

5.负责与上级卫生健康行政部门及相关质控中心的沟通与对接。

（二）临床科室

1.科室主任：为本科室重点单病种信息上报工作的第一责任人，负责组织落实本科室相关工作，确保数据质量。

2.诊疗组长/主治医师：负责指导下级医师准确、完整地采集和记录单病种相关信息，对本组上报数据的真实性、准确性进行审核。

3.经治医师：负责在患者诊疗过程中，及时、准确、完整地采集和记录单病种病例的各项信息，按照要求填写相关表单，并在规定时限内完成信息录入。

4.科室信息员（或指定专人）：协助科室主任进行本科室单病种病例的筛选、信息核对，督促经治医师及时上报，并负责与医院质量管理部门的日常工作联系。

（三）信息科（或病案管理科）

1.负责单病种信息上报系统（或相关医疗信息系统模块）的日常维护与技术支持，保障系统稳定运行。

2.协助医院质量管理部门进行数据提取、汇总与分析。

3.确保数据传输通道的安全与畅通。

4.配合开展相关数据字典的维护与更新。

三、上报范围与数据项

（一）上报范围

依据国家卫生健康委员会及省级卫生健康行政部门发布的必威体育精装版《国家重点监控单病种目录》及相关要求执行。各科室应密切关注目录更新情况，确保所有符合条件的病例均纳入上报范围。

（二）上报数据项

上报数据项主要包括患者基本信息、主要诊断与次要诊断、入院情况、诊疗经过（含主要手术与操作、关键治疗措施）、并发症与合并症、出院情况、住院天数、住院费用等关键指标。具体数据项以国家及地方指定的单病种上报系统数据字典为准。各科室应组织医师认真学习数据字典，明确各项数据的定义、采集标准和填写要求。

四、上报流程

（一）病例发现与筛选

1.经治医师在患者入院后，应根据其主要诊断及病情，判断是否属于重点单病种上报范围。

2.对于符合上报条件的病例，经治医师应在病历中明确标识，并开始系统性信息采集。

3.科室信息员（或指定专人）每日对本科室在院及出院病例进行筛查，确保符合条件的病例不被遗漏。

（二）信息采集与记录

1.及时性：信息采集应贯穿患者诊疗全过程，做到边诊疗边记录，避免事后回忆补记导致的信息偏差。

2.准确性：严格按照病历书写规范及单病种数据字典要求，准确记录各项诊疗信息，特别是关键的时间节点、检查结果、治疗措施及疗效评价。

3.完整性：确保所有必填数据项均有记录，不得随意缺项、漏项。对不确定的数据项，应及时查阅相关医疗文书或咨询上级医师。

（三）信息录入与提交

1.患者出院后，经治医师应在规定时限内（通常为出院后1-3个工作日内，具体时限由医院根据实际情况确定），登录指定的单病种信息上报系统。

2.按照系统提示及数据字典要求，将采集到的病例信息准确、完整地录入系统。

3.录入完成后，经治医师应对录入信息进行自查，确认无误后提交至科室审核环节。

（四）信息审核

1.科室审核：诊疗组长/主治医师或科室指定审核人员在收到经治医师提交的信息后，应在规定时限内对病例的入选资格、信息的真实性、准确性和完整性进行审核。审核发现问题的，应退回经治医师修改，并注明修改意见。

2.院内审核：医院质量管理部门定期或不定期对各科室上报的单病种信息进行抽查审核，重点关注数据的逻辑性、完整性及与病历记录的一致性。对发现的普遍性问题，及时反馈给相关科室进行整改