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(新)延续护理工作制度(2篇)

延续护理工作制度一

一、总则

延续护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，使出院患者能在出院后得到连续的健康指导和护理服务，促进患者康复，提高患者生活质量。为规范延续护理工作，特制定本制度。

二、组织管理

1.成立延续护理小组

由护士长担任组长，负责延续护理工作的整体规划、组织协调和质量控制。小组成员包括主管护师、护师等，根据科室特点和患者需求，合理分配小组成员的职责。主管护师主要负责制定护理方案、评估患者健康状况；护师负责具体的护理操作指导和健康宣教。

2.人员培训

定期组织延续护理小组成员参加培训，培训内容包括沟通技巧、常见疾病的康复护理知识、远程护理技术等。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等。培训后进行考核，考核合格者方可参与延续护理工作。

三、服务对象

1.患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，需要长期康复指导和健康管理的患者。

2.重大手术后需要定期随访、康复训练的患者，如心脏搭桥手术、关节置换手术等。

3.病情稳定但生活自理能力较差，需要居家护理服务的患者，如脑卒中后遗症患者。

4.临终关怀患者及其家属，为其提供心理支持和姑息护理指导。

四、服务内容

1.出院前评估与指导

患者出院前1-2天，责任护士对患者进行全面评估，包括身体状况、心理状态、家庭支持系统等。根据评估结果，为患者制定个性化的出院计划，包括饮食、运动、用药、康复训练等方面的指导。同时，向患者及家属介绍延续护理服务的内容和方式，发放延续护理服务联系卡。

2.电话随访

患者出院后1周内进行首次电话随访，了解患者出院后的身体状况、用药依从性、康复训练情况等。对于存在的问题及时给予解答和指导。之后根据患者的病情和需求，定期进行电话随访，一般每1-2周随访一次。随访过程中，做好详细记录，包括患者的反馈、护理建议等。

3.家庭访视

对于病情复杂、需要现场指导的患者，安排家庭访视。家庭访视前，提前与患者及家属沟通，确定访视时间。访视内容包括体格检查、护理操作指导（如伤口换药、管道护理等）、康复训练指导、心理支持等。访视结束后，填写家庭访视记录单，并根据访视情况调整护理方案。

4.远程监测

对于一些可以通过远程设备进行监测的患者，如高血压患者可通过远程血压计，糖尿病患者可通过远程血糖仪等，指导患者正确使用设备，并定期上传监测数据。医护人员根据监测数据及时调整治疗方案和护理措施。

5.健康教育

通过微信公众号、健康讲座等形式，为患者及家属提供健康教育知识。内容包括常见疾病的预防、治疗、康复等方面的知识。定期举办健康讲座，邀请专家进行授课，提高患者及家属的健康意识和自我管理能力。

五、服务流程

1.患者信息收集

患者入院时，责任护士详细收集患者的基本信息、疾病史、过敏史、联系方式等。出院前，再次确认患者信息的准确性，并将患者信息录入延续护理信息系统。

2.护理方案制定

延续护理小组根据患者的评估结果，制定个性化的护理方案。护理方案包括护理目标、护理措施、随访计划等。护理方案制定后，由护士长审核通过。

3.服务实施

按照护理方案的要求，开展延续护理服务。在服务过程中，严格遵守护理操作规程，确保服务质量和患者安全。

4.效果评价

定期对延续护理服务的效果进行评价。评价指标包括患者的健康状况改善情况、生活质量提高情况、患者及家属的满意度等。根据评价结果，及时调整护理方案，改进服务质量。

5.资料归档

将延续护理服务过程中的各项资料，如电话随访记录、家庭访视记录、健康教育资料等进行整理归档。资料保存期限不少于2年。

六、质量控制

1.建立质量控制小组

由护理部主任担任组长，成员包括各科室护士长。质量控制小组定期对延续护理工作进行检查和评估。

2.制定质量控制标准

根据延续护理工作的特点和要求，制定质量控制标准，包括服务流程、服务内容、服务态度等方面的标准。

3.定期检查与反馈

质量控制小组每月对延续护理工作进行一次检查，检查方式包括查阅资料、现场观察、患者满意度调查等。对于检查中发现的问题，及时反馈给相关责任人，并提出整改意见。责任人在规定时间内完成整改，并将整改情况上报质量控制小组。

七、安全管理

1.风险评估

在开展延续护理服务前，对患者的安全风险进行评估，如跌倒风险、坠床风险、用药错误风险等。根据评估结果，采取相应的防范措施。

2.护理操作规范

护理人员在进行护理操作时，严格遵守护理操作规程，确保操作安全。对于一些高风险的操作，如静脉输液、注射等，必须在医疗机构内或在专业人员的指导下进行。

3.应急处理

制定延续护理服务应急预案，对于突发情况如患者病情变化、意外事故等，能够及时进行处理。护理人员应熟悉应急预案的内容，定期进行应急演练。

八、沟通协调

1.医