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基层医疗机构健康管理执行方案

基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是守护居民健康的第一道屏障。在慢性病高发、人口老龄化加剧的背景下，将健康管理理念深度融入基层医疗服务，对于实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，具有至关重要的现实意义。本方案旨在为基层医疗机构提供一套系统、可操作的健康管理执行路径，以期稳步提升区域健康管理水平，增强居民健康获得感。

一、指导思想与基本原则

指导思想：以人民健康为中心，以健康促进为核心，依托现有基层医疗卫生服务网络，整合资源，优化流程，强化服务能力，通过实施全人群、全生命周期的健康管理，有效预防和控制健康危险因素，降低疾病发生率，提高居民健康期望寿命。

基本原则：

1.政府主导，多方参与：明确政府在健康管理中的主导责任，积极引导社会组织、家庭和个人共同参与。

2.预防为主，防治结合：突出健康危险因素干预和疾病早期筛查，将健康管理服务融入日常诊疗活动。

3.因地制宜，分类指导：根据本地区居民健康状况、经济社会发展水平和医疗机构实际能力，制定切实可行的管理策略和服务包。

4.精准管理，个性服务：基于居民健康信息，进行健康风险评估，提供个体化、差异化的健康指导和干预服务。

5.持续改进，注重实效：建立健全健康管理服务质量控制和效果评价机制，不断优化服务流程，提升服务质量。

二、总体目标与阶段划分

总体目标：通过三到五年的努力，基本建立起覆盖城乡、分工明确、功能完善、协同高效的基层健康管理服务体系。居民健康档案动态管理率、重点人群健康管理率、慢性病规范管理率等核心指标得到显著提升，居民健康素养水平持续提高，主要健康危险因素得到有效控制。

阶段划分：

*第一阶段（启动与基础建设阶段，约半年至一年）：重点完成组织架构搭建、人员培训、健康档案规范化建设与数据清理、信息系统完善等基础工作。

*第二阶段（全面实施与推广阶段，约一至两年）：全面铺开健康风险评估、分层分类管理、健康干预与促进等各项核心任务，逐步形成常态化工作机制。

*第三阶段（巩固提升与长效机制阶段，约一至两年）：针对实施过程中发现的问题进行优化调整，强化多部门协作，完善激励机制，形成可持续发展的健康管理长效机制。

三、主要任务与实施步骤

（一）健康档案的建立与动态管理

健康档案是健康管理的基石。基层医疗机构应组织医务人员，通过门诊诊疗、健康体检、入户走访、重点人群筛查等多种途径，为辖区内常住居民建立统一、规范的电子健康档案。

*实施步骤：

1.信息采集：规范采集居民基本信息、主要健康问题及疾病史、生活方式、体格检查、实验室检查等数据。

2.质量控制：建立档案录入、审核、更新的质量控制流程，确保信息的真实性、准确性和完整性。

3.动态更新：将健康档案的更新维护融入日常诊疗、随访、体检等服务全过程，确保档案信息的时效性。鼓励居民通过线上渠道查阅和补充个人健康信息。

4.隐私保护：严格遵守信息安全和隐私保护相关法律法规，确保居民健康信息不外泄。

（二）健康风险评估与分层分类管理

基于居民健康档案信息，结合定期健康体检结果，对居民进行健康风险评估，识别高危人群和重点疾病风险。

*实施步骤：

1.评估工具选择：选用科学、简便、适宜基层使用的健康风险评估工具，针对不同年龄段、不同疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）设计评估问卷。

2.风险分层：根据评估结果，将居民划分为一般人群、重点关注人群（高危人群）和患病人群，并进行标记。

3.制定个性化管理方案：针对不同风险层级的人群，制定差异化的健康管理计划和随访频率。

（三）健康干预与促进

针对不同人群的健康需求和风险因素，提供精准化的健康干预服务。

*实施步骤：

1.健康教育与健康促进：

*开展形式多样的健康教育活动，如健康讲座、宣传栏、健康手册、新媒体推送等，普及健康知识，提升居民健康素养。

*针对重点疾病和危险因素，开展主题性健康促进活动，如减盐控油、科学运动、戒烟限酒等。

2.生活方式指导：为居民提供个体化的膳食营养、运动锻炼、心理平衡、睡眠改善等生活方式指导。

3.重点人群健康管理：

*慢性病患者管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者，规范开展随访评估、用药指导、并发症筛查与干预。

*老年人健康管理：开展老年人年度健康体检和健康评估，提供慢性病预防、意外伤害预防、疫苗接种等服务。

*妇女儿童健康管理：落实孕产妇保健、0-6岁儿童健康管理、预防接种等国家基本公共卫生服务项目，关注青春期、更年期等特殊时期健康需求。

*其他重点人群：如结核病、严重精神障碍患者等，按照相关规范进行管理。

4.高危人群干预：对肥胖、血脂异常、高尿酸血症等高危人群，实施强化生活方式干预和