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病历资料室病历资料管理规定

一、总则

病历资料室是集中管理病患医疗记录及相关档案的专门场所，旨在确保病历资料的完整性、安全性、规范性和可追溯性。本规定旨在明确病历资料的管理流程、责任分工及操作规范，以保障医疗服务的连续性和病患信息的隐私安全。

（一）适用范围

1.本规定适用于病历资料室所有工作人员，包括但不限于档案管理员、医务人员及系统维护人员。

2.管理范围涵盖病患门（急）诊病历、住院病历、检查报告、影像资料及其他与医疗相关的纸质或电子文档。

（二）管理原则

1.**完整性原则**：确保所有病历资料按规范收集、归档，无遗漏或损毁。

2.**安全性原则**：采取物理及技术手段防止资料被盗、篡改或丢失。

3.**必威体育官网网址性原则**：严格限制非授权人员接触病患信息，遵守隐私保护要求。

4.**可追溯性原则**：记录所有操作日志，包括借阅、复印、修改等行为。

二、组织与职责

病历资料室应设立专门的管理岗位，明确各部门及人员的职责分工。

（一）管理部门职责

1.负责病历资料的日常整理、分类、编号及归档。

2.监督资料存储环境的维护（温度、湿度、防火防潮）。

3.定期检查资料完整性，处理缺失或错误记录。

（二）工作人员职责

1.医务人员需在规定时限内完成病历资料的归档，确保信息准确无误。

2.档案管理员负责资料的安全存储及借阅登记。

3.系统维护人员定期备份电子病历数据，确保系统稳定运行。

三、病历资料管理流程

病历资料的收集、存储、使用及销毁需遵循标准化流程。

（一）资料收集与整理

1.**门（急）诊病历**：患者就诊后24小时内完成整理，按日期编号归档。

2.**住院病历**：患者出院后48小时内完成归档，包括病历本、检查报告、影像资料等。

3.电子病历需同步上传至信息系统，纸质版与电子版数据核对一致。

（二）存储与保管

1.纸质资料采用密集架存储，按科室或编号顺序排列，标识清晰。

2.电子病历存储于专用服务器，设置多重访问权限，定期进行数据校验。

3.存储环境要求：温度18–24℃，湿度45–60%，避免阳光直射。

（三）借阅与复印

1.借阅需填写《病历资料借阅申请表》，经科室负责人审批后方可办理。

2.借阅时限不超过30日，电子病历仅限授权用户在线查阅。

3.复印需注明用途，并经患者或其监护人同意（未成年人需监护人签字）。

（四）资料销毁

1.达到保存期限的病历资料需编制销毁清单，经管理层审批后进行。

2.销毁方式为碎纸机处理，确保信息不可恢复。

3.销毁过程需有两名工作人员监督并签字记录。

四、安全与应急预案

为防止资料丢失或泄露，需落实以下安全措施。

（一）物理安全

1.病历资料室设置门禁系统，限制非工作人员进入。

2.配备监控设备，对室内情况实时记录。

3.纸质资料离线存储时需锁入保险柜。

（二）技术安全

1.电子病历系统采用加密传输，防止未授权访问。

2.定期更新防火墙及杀毒软件，避免系统感染病毒。

3.建立灾难恢复机制，确保断电或硬件故障时数据可恢复。

（三）应急处理

1.发现资料遗失或损坏时，立即启动追溯程序，排查责任人。

2.若发生系统故障，优先恢复病历数据，确保医疗工作不受影响。

3.定期组织安全演练，提升工作人员应急响应能力。

五、监督与考核

病历资料室管理需接受定期检查，确保规定落实到位。

（一）内部监督

1.每季度由医务部门组织病历质量检查，记录问题并整改。

2.档案管理员每日核对纸质与电子病历的同步情况。

（二）外部监督

1.邀请第三方机构进行年度审核，评估管理合规性。

2.根据审核结果制定改进计划，持续优化管理流程。

六、附则

本规定自发布之日起实施，由病历资料室负责解释。如遇国家政策调整，需同步更新管理细则。

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一、总则

病历资料室是集中管理病患医疗记录及相关档案的专门场所，旨在确保病历资料的完整性、安全性、规范性和可追溯性。本规定旨在明确病历资料的管理流程、责任分工及操作规范，以保障医疗服务的连续性和病患信息的隐私安全。

（一）适用范围

1.本规定适用于病历资料室所有工作人员，包括但不限于档案管理员、医务人员（如医生、护士）、系统维护人员及经授权的相关科室人员。

2.管理范围涵盖病患门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院小结等）、检查报告（影像学、实验室、功能检查等）、病理报告、医学影像资料（胶片、光盘、电子影像）、知情同意书、特殊检查/治疗同意书、健康教育记录及其他与医疗相关的纸质或电子文档、录音录像资料（若有）。

（二）管理原则

1.**完整性原则**：确保所有病历资料按规范及时、准确、完整地收集、归档，无遗漏、无错漏、无损毁。所有必要的医疗文书均应按规定时间完成并归档。

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