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医院内部控制工作方案（2025年）

一、前言

为积极适应医疗卫生体制改革的不断深化，全面提升医院内部管理水平和风险防范能力，保障医院各项事业健康、可持续发展，确保医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，提高资源配置效率和服务质量，维护医院正常运营秩序，特制定本方案。本方案旨在系统构建并持续优化符合我院实际的内部控制体系，为医院在复杂多变的环境中稳健前行提供坚实保障。

二、指导思想、基本原则与工作目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规为根本遵循，紧密围绕医院发展战略和中心工作，坚持以风险为导向，以流程为纽带，以制度为基础，以科技为支撑，全面提升医院内部治理能力，促进医院精细化管理和高质量发展。

（二）基本原则

1.全面性原则：内部控制贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖医院所有业务活动、部门和岗位，并涉及全体人员。

2.重要性原则：在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域。

3.制衡性原则：确保决策、执行、监督等权责分明、相互制约、相互监督。

4.适应性原则：内部控制应与医院的规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。

5.成本效益原则：内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制。

（三）工作目标

1.基础目标：确保国家法律法规、政策在医院得到有效遵循；保证医院经济活动真实、合法，会计信息及相关信息真实、准确、完整。

2.核心目标：防范和化解运营管理中的各类风险，保障医院资产的安全与完整，提高资源配置和使用效益。

3.发展目标：形成权责清晰、流程规范、风险可控、问责严格的内部控制体系，促进医院治理体系和治理能力现代化，为医院可持续发展奠定坚实基础。

（四）工作依据

本方案制定主要依据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》以及国家卫健委、财政部门等关于加强医疗机构内部控制建设的必威体育精装版政策要求，并结合本院实际情况。

三、组织领导与职责分工

（一）组织领导

成立医院内部控制建设工作领导小组，由院长担任组长，分管财务、审计工作的院领导担任副组长，成员包括院办、财务科、审计科、纪检监察室、人事科、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、信息科、医保科等相关职能科室负责人。

领导小组主要职责：审定医院内部控制整体方案和相关制度；研究解决内部控制建设中的重大问题；统筹协调内部控制建设各项工作。

（二）职责分工

1.领导小组办公室：设在审计科（或财务科，根据医院实际情况确定），作为内部控制建设的日常办事机构。负责牵头制定和完善内部控制制度与流程；组织开展风险评估；协调推动各部门内控建设工作的落实；组织内部控制培训和宣传；汇总、分析内控工作情况并向领导小组报告。

2.各职能部门：是本部门内部控制的直接责任主体，负责梳理本部门业务流程，识别风险点，制定和执行相应的控制措施；配合领导小组办公室做好内控体系建设相关工作；及时向领导小组办公室报告内控工作中发现的问题。

3.各临床医技科室：严格执行医院各项内部控制制度和流程，参与本科室相关业务的风险评估，落实各项控制要求，确保医疗服务活动规范、有序、高效开展。

四、主要任务与实施步骤

（一）主要任务

1.优化内部环境：

*组织架构梳理：明确各部门、各岗位的职责权限，形成科学有效的职责分工和制衡机制。

*文化建设：培育和弘扬“合规、诚信、风险”的内控文化，提高全员内控意识和素养。

*人力资源政策：完善人员聘用、培训、考核、奖惩等制度，确保员工具备相应的胜任能力和职业道德。

2.强化风险评估：

*建立常态化风险评估机制：定期（如每年至少一次）和不定期（如发生重大变革或突发事件时）组织开展医院层面及业务层面的风险评估。

*风险识别与分析：重点关注预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、药品耗材管理、科研经费管理、信息系统安全等关键领域的风险点，分析风险发生的可能性和影响程度。

*风险应对策略：根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施，如风险规避、风险降低、风险分担和风险承受等。

3.完善控制活动：

*预算控制：强化全面预算管理，规范预算编制、审批、执行、调整、分析和考核流程，确保预算刚性约束。

*收支控制：严格执行国家物价政策和收费标准，规范收费行为；加强票据管理和收入核对；严格支出审批程序，控制“三公”经费和不必要的开支。

*采购控制：建立健全采购管理制度，规范采购申请、审批、招标（采购方式确定）、验收、付款等环节的控制，确保采购过程公开、公平、公正，降低采购成本。

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