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2025年《基础护理学》医疗与护理文件(含答案)

医疗与护理文件是医疗护理活动的客观记录，是评估患者病情、指导诊疗护理、追溯责任的重要依据，具有法律效应。其书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，2025年新版规范在电子信息化背景下，进一步强调结构化记录与数据安全，以下为核心内容及常见问题解答。

一、体温单

体温单为表格式记录，横向分为日期、住院日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入液量等项目，纵向为时间轴（每4小时或每日记录）。

1.体温绘制：口温以蓝“●”标记，腋温以蓝“×”标记，肛温以蓝“○”标记；物理降温30分钟后复测体温用红“○”表示，以红虚线与降温前体温相连（如未降至正常，需在降温前体温同一纵格内绘制）。高热患者退热处理后需加密记录（每1-2小时一次）。

2.脉搏绘制：脉率以红“●”标记，心率以红“○”标记，两者重叠时以红“●”覆盖红“○”；绌脉（脉搏短绌）需同时绘制心率与脉率，两线间用红斜线填充。

3.呼吸记录：呼吸次数以蓝“●”标记，相邻两次呼吸用蓝线相连；使用呼吸机患者以蓝“△”标记，需注明“机械通气”。

4.其他项目：血压（mmHg）、体重（kg）、尿量（ml）等按医嘱或护理常规记录，新人院患者需测量并记录首次体重（卧床患者记“平车”或“卧床”）；手术患者术后日数从手术当日开始计数（如“术后1日”），连续记录至14日止。

常见问题1：物理降温30分钟后复测体温未降至正常，应如何标记？

答案：红“○”标记于降温前体温同一纵格，以红虚线与降温前体温相连，无需重复绘制原体温符号。

二、医嘱单

医嘱单是医生为患者制定的诊疗方案，分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三类，需由医生开具，护士核对执行并签名。

1.长期医嘱：有效时间24小时以上，至医生注明停止为止（如“低盐饮食”“左氧氟沙星0.5gqdivgtt”）。执行时需转抄至执行单（如输液卡、治疗卡），每次执行后签名并记录时间。

2.临时医嘱：有效时间24小时内，一般只执行一次（如“血常规+CRP立即”“地西泮10mgimst”）。需在规定时间内执行，紧急医嘱（st）需15分钟内执行，执行后记录时间并签名。

3.备用医嘱：①长期备用医嘱（prn）：有效时间24小时以上，需注明执行条件（如“哌替啶50mgimprn疼痛≥5分”），护士根据患者情况评估后执行，每次执行需记录；②临时备用医嘱（sos）：有效时间12小时内，仅执行一次，未执行则失效（需注明“未用”并签名）。

4.特殊处理：抢救时医生可下达口头医嘱，护士需复述确认无误后执行，抢救结束后6小时内补记并由医生签名；电子医嘱需双人核对（录入者与核对者），禁止代签名。

常见问题2：临时备用医嘱（sos）未执行时应如何处理？

答案：在医嘱单内注明“未用”，并由执行护士签名，无需保留至12小时后。

三、护理记录单

护理记录单是护士对患者病情观察、护理措施及效果的动态记录，2025年推荐使用PIO格式（Problem问题、Intervention措施、Outcome结果）或SOAP格式（Subjective主观资料、Objective客观资料、Assessment评估、Plan计划），强调以患者为中心的连续性记录。

1.PIO记录：

-P（问题）：基于护理评估提出的护理问题（如“体温过高：39.2℃与肺部感染有关”）。

-I（措施）：针对问题采取的护理行动（如“冰袋冷敷前额及腋窝，每30分钟监测体温；鼓励饮水1500ml/日；遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5gpo”）。

-O（结果）：措施实施后的效果（如“30分钟后体温降至38.5℃，患者主诉畏寒缓解；2小时后体温38.0℃，已饮水800ml”）。

2.书写要求：使用医学术语，避免主观描述（如“患者看起来很痛苦”应改为“患者呻吟，面部表情痛苦，NRS疼痛评分7分”）；记录时间精确到分钟（如“14:30”），签名需手写（电子记录需数字签名）；病情变化时需随时记录，夜班需总结24小时重点。

常见问题3：护理记录中能否使用“患者自述好转”等主观描述？

答案：可以，但需同时记录客观依据（如“患者自述胸痛缓解，现为0分；血压120/75mmHg，心率72次/分，未再出汗”），确保主客观资料结合。

四、出入液量记录单

出入液量记录用于评估患者水、电解质平衡，适用于休克、心衰、肾衰等患者，需24小时连续记录。

1.入量：包括饮水量（如温水、汤、果汁）、食物中含水量（如米饭约含60%水分，水果约含80%）、输液量（包括静脉输液、胃肠外营养）、输血量（全血、成分血）。需注明具体项目（如“温水200m