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医学课件-牙折裂病历书写汇报人：XXX2025-X-X

目录1.牙折裂病历书写概述

2.病史采集与问诊要点

3.体格检查与辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗方案制定

6.治疗过程记录

7.预后评估与随访

8.病例总结与讨论

01牙折裂病历书写概述

牙折裂的定义与分类牙折裂定义牙折裂是指牙齿在受到外力作用时，牙体组织发生断裂的现象。其发生率约占口腔损伤的15%。牙折裂可分为冠折、根折和根管折三种类型。分类标准牙折裂按照折裂部位分为冠折、根折和根管折；按照折裂程度分为完全折裂和不完全折裂；按照折裂方向分为纵裂、横裂和斜裂。其中，冠折和根折较为常见。常见类型临床上常见的牙折裂类型有冠折、根折和根管折。冠折主要发生在牙齿的冠部，约占牙折裂总数的70%；根折多发生在牙齿的根部，约占25%；根管折是指牙根管发生断裂，占牙折裂的5%。

牙折裂的临床表现疼痛症状牙折裂患者常伴有不同程度的疼痛，尤其在咬合时疼痛加剧。疼痛性质可为锐痛、钝痛或刺痛，疼痛程度可从轻微不适到剧烈疼痛，影响患者日常生活。牙齿外观牙折裂牙齿外观可见明显的裂纹或折断，严重者可见牙齿部分缺失。裂纹可以是横跨牙冠的线状裂痕，也可以是牙根的纵向折断。牙齿松动牙折裂可能导致牙齿松动，牙齿在咬合时可能发生移位，甚至脱落。松动程度可以从轻微的动度增大到牙齿完全脱落，这取决于折裂的严重程度和部位。

牙折裂的病因分析外力撞击牙折裂最常见的病因是外力撞击，如跌倒、交通事故等意外事件。撞击力可能导致牙齿结构受损，引发牙折裂。据统计，约60%的牙折裂病例由外力撞击引起。咬合不当长期咬合不当，如咬紧牙关、夜磨牙等习惯，可能导致牙齿承受过大的压力，引起牙折裂。咬合力过大会导致牙齿微小裂纹逐渐扩大，最终形成牙折裂。牙齿结构异常牙齿结构异常，如牙齿发育不良、牙齿形态异常等，使牙齿更容易受到外力作用而折裂。这类牙折裂可能与遗传因素或发育过程中的损伤有关，发生率约为20%。

02病史采集与问诊要点

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：35岁。患者年龄对于牙折裂的病因、治疗和预后有一定影响，年轻患者可能更容易发生牙折裂，而年龄较大者可能伴有牙齿松动等并发症。性别职业性别：男，职业：工程师。性别差异可能影响牙齿受力情况，男性可能由于工作性质更容易受到外力撞击。职业信息有助于了解患者生活习惯和工作环境，进而分析牙折裂的可能原因。病史过敏既往病史：无特殊病史。过敏史：对阿莫西林过敏。患者既往病史和过敏史对于选择治疗方案和药物有重要意义，过敏史可能限制某些药物的使用。

受伤经过及牙折裂情况受伤时间患者于2023年3月15日，在骑自行车时不幸摔倒，导致左上颌中切牙折裂。受伤时间对于评估牙折裂的严重程度和制定治疗方案有重要参考价值。受伤地点事故发生地点：城市公园。受伤地点可能对事故原因的分析有所帮助，例如，路面状况、行人密集程度等环境因素可能影响受伤情况。折裂情况牙折裂位于牙冠中1/3处，呈斜形折断，牙本质暴露。患者表示在受伤后，牙冠有明显的裂纹，且在咬合时感到疼痛。牙折裂的具体情况对治疗方案的制定至关重要。

伴随症状及治疗史疼痛情况患者自述受伤后，牙折裂部位出现持续性疼痛，尤其在冷热刺激下加剧。疼痛程度评分为4分（0-10分，10分为最痛）。疼痛症状对于判断牙神经受累和选择治疗方法有指导意义。咬合不适患者咬合时感到不适，有时甚至出现咬合无力。这种情况可能提示牙折裂导致牙齿结构受损，影响了牙齿的咬合功能。咬合不适对于判断牙折裂的严重程度和预后有重要影响。治疗经过患者曾在当地诊所接受过简单的应急处理，包括局部消炎和暂时性修复。但症状并未明显缓解。患者治疗史对于评估治疗效果和制定进一步治疗方案有参考价值。

03体格检查与辅助检查

口腔检查牙齿外观牙冠中1/3处可见斜形折断，牙本质部分暴露。牙齿表面有裂纹，长度约2mm，宽度约0.5mm。外观检查有助于初步判断牙折裂的严重程度。牙髓活力牙髓活力测试结果显示，患者牙折裂部位牙髓活力降低，提示可能存在牙髓炎症或牙神经损伤。牙髓活力测试对于判断牙髓状态和选择治疗方法至关重要。咬合关系咬合关系检查发现，患者牙折裂侧牙齿咬合时与对颌牙齿接触点不协调，存在咬合干扰。咬合关系检查有助于评估牙齿功能状态和指导修复治疗。

影像学检查X光片口腔X光片显示，牙折裂部位牙根无明显异常，牙槽骨无明显破坏。X光片有助于全面评估牙折裂的深度和范围，以及牙根和牙槽骨的损伤情况。CBCT检查CBCT（锥形束CT）检查发现，牙折裂延伸至牙根尖部，但未侵犯牙髓腔。CBCT提供的高分辨率图像有助于精确评估牙折裂的垂直和水平方向，以及牙根的完整性。牙髓影像牙髓影像学检查显示，牙髓无异常阴影，牙髓腔无明显扩大。牙髓影像有助于排除牙髓炎症和牙髓坏死等并发症，为治疗提供重要依据。

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