危重患者的护理评估与观察课件.pptVIP

危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人

ICU是治疗危重病人的高效场所

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。;1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。

2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。

4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。

5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。;A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、

气胸或上呼吸道梗阻）

B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量

＞800ml）

C.C1Cardiopalmus心悸

C2Coma昏迷

D.Dying（die）正在发生的死亡

（心脏骤停时间不超过8-10分钟）;护士用自己的感官或传统的工具;危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。

病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察(连续不断)。;护理评估的内容;护理评估的方法;护理评估的方法;急危重症患者护理评估的目标;入科前评估

入科时评估

入科后整体评估

外出检查的评估

转科的评估

转院、出院的评估

;

急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。

请问您接到电话将如何沟通？;了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器;患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿??、高血压。;

面罩吸氧

经一条留置针静脉输液

无其它管道;遵循A-B-C-D-E顺序

一般状况

A-气道评估

B-呼吸评估

C-循环和脑灌注的评估

D-药物和诊断性检查

E-仪器和监测管道;患者入室即刻评估;;1、体温（T）：正常36-37℃

2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力

3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳

4、血压（BP）：高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg。

低血压：收缩压≤90mmHg和（或）舒张压≤60mmHg。

临界高血压：收缩压在140-160mmHg，

舒张压在90-95mmHg

5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS≥9分

如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；

而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

各种急危重症的晚期都会出现昏迷。;6、瞳孔（A）：正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏

瞳孔散大并固定提示心跳停止，

瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。

7、尿量（U）：正常＞30ml/h；

如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。

8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致

皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了

DIC(全身弥漫性血管内凝血)

;当你给患者做完初步评估准