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牙周塞治剂病历模板

患者姓名：王××性别：女年龄：38岁就诊日期：2023年10月12日主诉：前牙区牙龈肿胀疼痛伴出血3天，咬合不适加重1日。

现病史

患者自述近3个月来刷牙时偶有牙龈出血，未予重视；3天前进食硬质食物（炒花生）后，自觉上颌前牙区牙龈肿胀，触碰易出血，未行特殊处理；近1日肿胀范围扩展至1|1至2|2唇侧龈乳头及附着龈，咬合时患区疼痛明显，影响进食，否认自发剧烈疼痛及夜间痛，否认牙龈溢脓、牙齿松动感。曾自行使用淡盐水漱口，症状无缓解，今来诊要求治疗。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病史；5年前因“牙列不齐”于外院行固定正畸治疗，疗程2年，结束后未坚持佩戴保持器，现前牙轻度拥挤；否认药物、食物过敏史；近3个月无口腔治疗史；否认吸烟、饮酒史。

个人史

平素口腔卫生习惯一般，每日刷牙2次，每次约1分钟，未使用牙线或间隙刷；饮食偏辛辣，喜食坚果类硬物；月经周期规律，否认妊娠期、哺乳期。

家族史

父母体健，否认家族性牙周病及血液系统疾病史。

检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清，精神可，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑。

口腔检查：

-软组织检查：口腔卫生状况差，牙面可见中量软垢及牙石，以1|1至2|2唇侧、下颌前牙舌侧为著；1|1至2|2唇侧牙龈色鲜红，肿胀呈半球形隆起，龈乳头圆钝，覆盖部分牙面（约1/3临床冠），质地松软，探诊易出血（BOP（+）），触诊压痛（+）；余牙龈（3|3至4|4、后牙区）色粉红，质地韧，探诊无出血（BOP（-））。

-牙周检查：使用威廉姆斯牙周探针（CP-15）行全口牙周探诊（PD）：1|1至2|2唇侧探诊深度（PD）3-4mm，龈下牙石（+），探诊出血（BOP（+））；舌侧PD2-3mm，BOP（-）；余牙PD均≤3mm，BOP（-），无附着丧失（CAL=0）。

-牙齿检查：1|1至2|2排列轻度拥挤，无明显龋坏及充填体，叩诊（±）（患区咬合时疼痛，非叩击痛），松动度Ⅰ度（以1|1为著）；余牙无松动，叩诊（-）。

-咬合检查：前牙浅覆合浅覆盖，1|1至2|2唇侧存在早接触点（咬合纸显示蓝点密集），侧方合无干扰。

辅助检查：

-全口曲面断层片（CBCT）：1|1至2|2牙槽嵴顶轻度吸收，约占根长1/4，骨硬板模糊；余牙牙槽骨高度正常，骨硬板连续。

-血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L（均在正常范围）。

诊断

1.慢性牙周炎（局限于1|1至2|2，轻度）急性发作（牙龈脓肿前期）；

2.前牙区轻度牙列拥挤伴咬合创伤。

鉴别诊断

1.急性坏死性溃疡性龈炎：多有腐败性口臭、龈乳头坏死缺损呈“火山口”样，本例牙龈以肿胀为主，无坏死缺损，故可排除。

2.药物性牙龈增生：患者无长期服用抗癫痫药、钙通道阻滞剂等药物史，牙龈增生形态不符合（以炎症肿胀为主，非纤维性增生），故排除。

3.牙龈瘤：多表现为局限性肿块，有蒂或无蒂，本例为连续性牙龈肿胀，且伴明显炎症表现，结合CBCT无骨吸收破坏，暂不考虑。

治疗计划

分三阶段实施：

第一阶段（急性期处理）：2023年10月12日

-牙周基础治疗：全口龈上洁治+1|1至2|2龈下刮治及根面平整（SRP）；

-咬合调整：调磨1|1至2|2唇侧早接触点，消除咬合创伤；

-牙周塞治剂应用：保护术区，减少刺激，促进愈合。

第二阶段（术后维护）：术后1周、1个月复诊

-评估塞治剂固位及术区愈合情况；

-指导口腔卫生维护（巴氏刷牙法、牙线使用）；

-必要时行牙周再评估（PD、BOP）。

第三阶段（长期管理）：每3-6个月牙周复查，根据情况行维护治疗；建议正畸科会诊，评估前牙拥挤矫正必要性。

治疗操作记录（2023年10月12日）

1.牙周基础治疗

-洁治：使用超声洁治器（EMSP5）全口龈上洁治，功率2档，频率30kHz，重点清除1|1至2|2唇侧、下颌前牙舌侧牙石，操作中间断喷水冷却，避免产热损伤牙龈；手用洁治器（Gracey1/2）补充清除邻面残留牙石。

-刮治及根面平整：针对1|1至2|2唇侧PD≥3mm区域，使用Gracey5/6（前牙专用）刮治器，采用改良握笔法，刃缘与根面呈45°-90°（最佳80°），行水平向、斜向刮治，去除龈下牙石及病变牙骨质，直至根面光滑（“玻璃样”触感）；操作中每刮治1-2个位点即冲洗术区，观察出血情况（术毕1|1至2|2唇侧仍有少量渗血）。

2.咬合调整

-咬合