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养老院自费入院协议书范本及说明

前言

随着我国社会老龄化进程的加快，选择专业的养老机构安度晚年已成为越来越多老年人及其家庭的选择。为规范养老服务关系，保障老年人和养老机构的合法权益，明确双方的权利与义务，一份严谨、周全的入院协议书至关重要。本范本旨在为有意向自费入住养老院的老年人及其家属提供一份参考，具体条款需根据实际情况与养老院协商确定，并在必要时咨询法律专业人士的意见。

养老院自费入院协议书（范本）

甲方（养老院）：

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/负责人：_________________

联系电话：_____________________

乙方（入住老人）：

姓名：_________________________

性别：_____出生年月：_________年____月____日

身份证号码：_____________________

家庭住址：_____________________

联系电话：_____________________

紧急联系人及电话：_____________________

丙方（监护人/担保人，如适用）：

姓名：_________________________

与乙方关系：___________________

身份证号码：_____________________

工作单位（如有）：_________________

联系电话：_____________________

家庭住址：_____________________

（注：若乙方为无民事行为能力或限制民事行为能力人，或虽为完全民事行为能力人但无法独立承担相关责任时，应设立丙方。丙方应具备相应的民事行为能力和担保能力。）

甲乙丙三方（以下统称“各方”）本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方自费入住甲方养老院事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条入住条件与程序

1.乙方自愿入住甲方，并保证所提供的个人信息、健康状况等资料真实、完整。

2.乙方（及丙方，如适用）已充分了解甲方的服务内容、收费标准、规章制度等，并对甲方的硬件设施、服务能力表示认可。

3.乙方入住前，应按照甲方要求进行必要的健康检查，并向甲方提交近期体检报告及相关医疗资料。甲方根据乙方的健康状况评估结果，确定乙方适用的护理等级及相应服务。

4.乙方符合甲方接收标准的，双方签订本协议，乙方（或丙方）按照本协议约定缴纳相关费用后，方可办理正式入住手续。

第二条服务内容与标准

1.甲方根据双方确认的乙方护理等级（详见本协议附件一《服务项目与标准确认书》），为乙方提供相应的生活照料、膳食服务、日常护理、文化娱乐、精神慰藉等服务。

2.甲方提供的服务应符合国家及地方相关养老服务规范和标准，并致力于提升服务质量。

3.如乙方健康状况发生变化，需要调整护理等级的，甲方应及时通知乙方（及丙方，如适用），双方协商一致后，签订补充协议确认新的护理等级及费用标准。

第三条费用及支付方式

1.乙方入住期间，需向甲方支付以下费用：

（1）床位费：人民币_________元/月（大写：________________________元整）；

（2）护理费：人民币_________元/月（大写：________________________元整），护理等级为：_________；

（3）伙食费：人民币_________元/月（大写：________________________元整）；

（4）其他费用：包括但不限于水电费、洗涤费、生活用品代购费等，具体费用标准及支付方式详见本协议附件二《费用明细表》。

2.支付方式：□月付□季付□半年付□年付（请勾选）

3.支付时间：乙方（或丙方）应于每（月/季/半年/年）的第____个工作日之前，向甲方支付下一周期的费用。首次费用应于本协议签订之日起____日内支付。

4.押金（预付款）：为保证本协议履行，乙方（或丙方）应于本协议签订之日向甲方支付押金（或称预付款）人民币_________元（大写：________________________元整）。本协议终止或解除后，扣除乙方应缴未缴费用及其他应付费用后，剩余押金甲方应于乙方办妥离院手续后____日内无息退还。

5.甲方指定收款账户：

开户名：_________________________

开户行：_________________________

账号：_________________________

6.如遇物价调整或政策变化导致收费标准调整的，甲方应提前____日通知乙方（及丙方，如适用），双方协商一致后，按新的标准