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隐球菌病治疗实用指南

隐球菌病是由隐球菌属真菌（主要为新生隐球菌和格特隐球菌）引起的侵袭性感染，可累及中枢神经系统、肺、皮肤等多个器官，常见于HIV感染者、器官移植受者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，近年非HIV免疫正常人群感染比例逐渐上升。其治疗需根据感染部位、严重程度及宿主免疫状态制定个体化方案，核心内容如下：

一、中枢神经系统隐球菌病（CryptococcalMeningitis,CM）治疗

CM是隐球菌病最严重的类型，占隐球菌感染的60%-70%，死亡率高，治疗需分三阶段：诱导期、巩固期和维持期。

（一）诱导期治疗（2-4周）

目标是快速降低脑脊液（CSF）真菌负荷，推荐两性霉素B脂质体（AmB-L）联合氟胞嘧啶（5-FC）作为首选方案。

-两性霉素B脂质体剂量：3-5mg/kg/d，静脉输注（普通两性霉素B因肾毒性大，仅在无脂质体制剂时使用，剂量0.7-1mg/kg/d）。

-氟胞嘧啶剂量：100mg/kg/d（分4次口服），需监测血药浓度（峰值30-80μg/mL，谷值10μg/mL），避免超过100μg/mL导致骨髓抑制或肝毒性。

-疗程：至少2周，需满足CSF墨汁染色转阴、隐球菌抗原（CRAG）滴度显著下降（通常较基线下降≥4倍）、CSF培养阴性后方可进入巩固期。若治疗2周后CSF培养仍阳性，需延长诱导期至4周。

（二）巩固期治疗（8周以上）

目标是清除残余真菌，预防复发。推荐氟康唑单药治疗：

-剂量：400-800mg/d（口服或静脉），严重病例可增至1200mg/d。

-疗程：至少8周，需结合CSF检查结果调整（如CSFCRAG未转阴，需延长至12周）。

（三）维持期治疗（免疫缺陷患者）

适用于HIV/AIDS（CD4+T细胞200/μL）、器官移植受者等免疫功能未恢复的患者：

-剂量：氟康唑200mg/d（口服）。

-疗程：HIV患者需持续至CD4+T细胞200/μL并维持3个月以上；器官移植受者需持续至免疫抑制剂减量或停用、临床稳定后3-6个月。

二、肺隐球菌病（PulmonaryCryptococcosis,PC）治疗

PC可表现为无症状结节、肺炎或播散性感染，治疗策略取决于宿主免疫状态和临床症状。

（一）免疫功能正常患者

-无症状、病灶局限且稳定（胸部CT无进展）：可密切观察3-6个月，每2-3个月复查影像学；若病灶增大或出现症状（咳嗽、胸痛、发热），启动抗真菌治疗。

-有症状（轻中度）：氟康唑200-400mg/d，疗程6-12个月；若合并胸膜受累或空洞形成，疗程延长至12个月以上。

-重症（如弥漫性肺炎、呼吸衰竭）或播散性感染：按CM诱导期方案（AmB-L联合5-FC）治疗2周，后续氟康唑巩固。

（二）免疫功能缺陷患者（如HIV、移植术后）

无论症状轻重，均需积极治疗：

-轻中度：氟康唑400mg/d，疗程至少6个月；

-重症或播散性：同CM诱导期方案，后续氟康唑巩固。

三、播散性隐球菌病（DisseminatedCryptococcosis,DC）治疗

DC指感染累及2个或以上非中枢神经系统器官（如皮肤、骨、淋巴结等），治疗原则同CM，需覆盖所有受累部位：

-诱导期：AmB-L（3-5mg/kg/d）联合5-FC（100mg/kg/d），疗程2-4周；

-巩固期：氟康唑400-800mg/d，疗程8-12周；

-维持期：免疫缺陷患者需长期氟康唑200mg/d，直至免疫功能恢复。

四、特殊部位感染的辅助治疗

1.皮肤隐球菌病：局限性病灶可手术切除联合氟康唑（200-400mg/d），疗程6-12个月；播散性皮肤感染需全身抗真菌治疗（同DC方案）。

2.骨隐球菌病：抗真菌治疗（氟康唑400mg/d，疗程12个月以上）联合外科清创（如骨髓炎伴脓肿形成）。

3.眼隐球菌病（如脉络膜炎、视网膜炎）：除全身治疗外，可局部使用氟康唑滴眼液（0.2%），严重者加用玻璃体腔注射两性霉素B（5-10μg/次）。

五、抗真菌药物选择与不良反应管理

1.两性霉素B脂质体：肾毒性较普通制剂低（发生率10%vs30%-50%），但仍需监测血肌酐（每2-3天1次）、血钾（每日1次），及时补钾（目标血钾3.5mmol/L）；输注相关反应（发热、寒战）可通过预处理（异丙嗪25mg+对乙酰氨基酚0.5g，输注前30分钟）缓解。

2.氟胞嘧啶：需严格监测血常规（每3天1次）和肝功能（每周1次），避免中性粒细胞减少（1×10?/L）或血小板减少（50×10?/L）；肾功能不全者（肌酐清除率50mL/min）需减量（50mg/kg/d），并监测