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一级医院电子病历信息使用管理制度

1.管理职责

医院电子病历信息使用管理实行分级负责制，各部门及岗位需严格履行以下职责：

1.1信息科

负责电子病历系统的日常运维与技术保障，包括系统升级、数据加密、访问权限设置、安全漏洞修复等技术工作；建立电子病历存储与备份体系，确保数据完整性和可恢复性；定期进行系统安全检测，生成技术层面的安全评估报告；对医务人员进行电子病历系统操作培训，提供技术支持。

1.2医务科

负责制定电子病历书写规范与质量标准，监督医务人员按《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等要求完成病历创建、修改与归档；组织病历质量检查，对书写不规范、内容缺失等问题进行整改追踪；审核特殊情况下的病历修改申请（如患者投诉、医疗纠纷等），确保修改过程可追溯。

1.3质控科

将电子病历质量纳入医疗质量控制体系，定期抽取门诊、住院病历进行质量评分，重点检查病历完整性、及时性、逻辑性（如检查检验结果与诊断的关联性）、术语规范性（需使用国家统一的疾病分类编码和医学术语）；分析质量数据，形成质控报告并反馈至相关科室，督促改进。

1.4患者服务中心

负责处理患者及授权代理人的电子病历查询、复制申请，核对申请人身份及授权材料（如身份证、授权委托书），按《医疗机构病历管理规定》要求提供复制服务；向患者宣传电子病历信息保护政策，解答隐私相关疑问；接收患者对病历信息泄露或使用不当的投诉，转交相关部门调查处理。

1.5临床科室负责人

落实本科室电子病历使用管理要求，监督医务人员规范录入、修改病历；组织本科室人员参加电子病历相关培训，确保掌握系统操作及制度要求；对本科室电子病历质量负管理责任，配合质控科完成质量改进工作。

2.电子病历的创建与录入

2.1基本要求

电子病历需在患者就诊过程中实时创建，门诊病历应在诊疗活动结束后24小时内完成录入，住院病历需在患者入院后24小时内完成入院记录，手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。

录入内容须客观、真实、准确、完整，与患者实际诊疗情况一致，禁止虚构、篡改或删除原始记录。检查检验结果、影像资料等需自动关联至电子病历，确保数据来源可追溯。

2.2权限管理

电子病历录入实行“谁诊疗、谁录入”原则，仅限经医院授权的执业医师、执业护士及其他卫生技术人员（如技师）进行录入操作。实习生、规培生需在带教老师指导下录入病历，且录入内容须经带教老师审核、修改并电子签名后方可生效。

系统管理员为医务人员开通与岗位匹配的录入权限，权限设置遵循“最小必要”原则（如护士仅可录入护理记录，不可修改诊断信息）。权限变更需由科室负责人提出申请，经医务科审核后由信息科调整，相关记录留存至少5年。

2.3术语与格式规范

录入过程中须使用国家卫生健康行政部门发布的疾病分类编码（ICD-10/ICD-11）、手术操作分类编码（ICD-9-CM-3）、医学术语标准（如SNOMEDCT），避免使用非规范缩写（如“高血”代替“高血压”）或模糊表述（如“大致正常”需具体描述指标）。

电子病历模板由医务科统一审核制定，涵盖门急诊、住院、检查检验、护理等不同类型，模板内容需符合诊疗规范，禁止使用含诱导性或倾向性表述的模板（如预设“建议手术治疗”等结论性语句）。

3.存储与备份管理

3.1存储要求

电子病历数据以结构化（如诊断、用药）与非结构化（如影像、病理报告）形式存储于医院专用服务器，服务器需部署于符合国家信息安全等级保护要求的机房，配备防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等安全设备。

归档后的电子病历（患者出院或门诊结束后）需从诊疗系统迁移至归档数据库，归档数据库与诊疗数据库物理隔离，限制非授权访问。

3.2备份机制

实行“本地+异地”双备份策略：每日进行增量备份（仅备份当日修改数据），每周进行全量备份（备份所有数据），备份介质采用光盘、磁盘阵列等可靠存储设备，本地备份存放于机房专用保险柜，异地备份存放于与医院无关联的第三方安全存储机构（需签订必威体育官网网址协议）。

备份数据需定期验证可用性（每月至少1次），验证方式为随机抽取备份数据与原始数据比对，验证记录留存至少3年。

3.3存储期限

门（急）诊电子病历存储时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院电子病历存储时间自患者出院之日起不少于30年，法律法规另有规定的从其规定。

4.访问与使用控制

4.1内部访问

医务人员因诊疗需要访问电子病历，需通过用户名+动态密码（或指纹/人脸识别）双重验证登录系统，登录信息（时间、IP地址）自动记录至审计日志。

非诊疗用途访问（如教学、科研）需填写《电子病历