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医学课件-小儿肺炎病历书写范文模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.小儿肺炎病历书写概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗原则

7.护理措施

8.预后与转归

9.病例分析

01小儿肺炎病历书写概述

病历书写原则客观真实病历书写应客观真实反映患者的病情和诊疗过程，不得有任何虚假、夸大或隐瞒事实的行为。据《病历书写规范》规定，病历记录应当真实、准确、完整，不得有遗漏或误记。及时完整病历书写应做到及时、完整，确保患者诊疗信息的连续性和完整性。通常要求在患者入院后24小时内完成首次病历记录，并在诊疗过程中及时更新。规范统一病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的《病历书写规范》，使用统一的术语、格式和符号，确保病历内容的规范性和一致性。

病历书写格式要求格式规范病历格式统一采用《病历书写规范》中的模板，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等模块，确保每项内容都有明确的填写要求。规范格式有助于提高病历的可读性和易用性，便于临床医生和研究人员查阅。字体字号病历书写应使用规范的宋体字体，字号为小四号，行间距为1.5倍行距。字体和字号的一致性有助于保护患者隐私，避免因字体模糊不清而造成误解或纠纷。排版布局病历排版要求整齐划一，段落间空一行，行文顺序自上而下，左右对齐。具体内容包括标题、日期、患者信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等，每部分内容之间应有明确的分隔线。

病历书写注意事项隐私保护病历书写中涉及患者隐私信息，如姓名、住址、联系方式等，应予以严格必威体育官网网址。根据《医疗机构病历管理规定》，未经患者同意，不得泄露患者病历信息，保护患者隐私权益。字迹清晰病历书写要求字迹工整、清晰可辨，避免使用草书、涂改、刮擦等不规范书写方式。字迹不清可能导致信息误读，影响医疗质量和医疗安全。及时记录病历书写应做到及时记录，特别是患者病情变化、治疗措施、护理措施等关键信息，应在发生后的第一时间记录。延迟记录可能导致信息缺失，影响后续诊疗决策。

02病史采集

主诉主诉定义主诉是患者就诊时向医生描述的主要症状、体征及持续时间。它有助于医生快速了解患者的主要问题，为诊断和治疗提供重要线索。例如，发热、咳嗽3天即为一个典型的主诉。内容要求主诉应简洁明了，一般不超过20个字。内容应具体、准确，反映患者就诊时的主要症状和体征。如需详细描述，可在现病史中进一步阐述。书写规范主诉书写应遵循一定的顺序，通常为症状、体征、持续时间。如症状和体征同时存在，应先描述症状，再描述体征。例如，反复发作性腹痛，伴恶心、呕吐1周。

现病史病情描述现病史是详细记录患者发病的全过程，包括发病时间、地点、诱因、症状、体征等。例如，患者于2周前开始出现发热，最高体温达39℃，伴有咳嗽、咳痰，无呼吸困难。病程演变记录病情的演变过程，包括症状的加重、减轻或消失，以及治疗后的反应。如需详细，可按时间顺序记录每日病情变化。例如，发热症状在服用退烧药后有所缓解，但咳嗽逐渐加重。治疗经过详细记录患者接受过的所有治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。如需用药，应注明药物名称、剂量、用法和用药时间。例如，给予退烧药、止咳药和抗生素治疗，症状有所改善。

既往史疾病史记录患者既往所患疾病，包括慢性病、传染病、手术史等。如患者有慢性支气管炎病史，应注明发病时间、病情变化和治疗情况。过敏史详细记录患者对药物、食物或其他物质的过敏史，包括过敏原、过敏反应类型和严重程度。例如，患者对青霉素过敏，曾出现皮疹和呼吸困难。家族史询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或相关病史，如肿瘤、心血管疾病等。家族病史有助于医生评估患者患病的风险和可能的遗传因素。

03体格检查

生命体征体温测量体温测量是生命体征监测的首要步骤，通常采用口腔、腋下或肛门温度计。正常体温范围一般为36.1-37.2℃，异常体温需详细记录并分析原因。例如，患者体温37.5℃，呈持续性发热，需进一步检查。脉搏检查脉搏检查是评估心脏功能和血液循环状态的重要指标。正常脉搏范围为每分钟60-100次。异常脉搏包括过快、过慢或节律不齐，需及时处理。例如，患者脉搏每分钟120次，考虑为心动过速，需进一步检查。呼吸评估呼吸评估包括呼吸频率、深度和节律。正常呼吸频率为每分钟12-20次。异常呼吸包括呼吸困难、呼吸急促或呼吸浅快，可能提示呼吸系统疾病或其他严重问题。例如，患者呼吸频率每分钟24次，伴有鼻翼扇动，考虑为呼吸系统感染。

一般情况发育营养评估患者的生长发育和营养状况，包括身高、体重、体型等。例如，患者身高150cm，体重45kg，体型偏瘦，营养状况需关注。精神意识观察患者的精神状态和意识水平，如是否清醒、反应是否灵敏、表情是否正常等。例如，患者意识清醒，精神状态良好，能正确回答问题。面