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牙髓炎病历模板

主诉

右下后牙自发痛3天，夜间加重伴右侧耳颞部放射痛1天。

现病史

患者于3天前进食冰镇饮料后出现右下后牙疼痛，初始为一过性冷热刺激痛，去除刺激后约10秒缓解，未予重视。2天前疼痛频率增加，进食温热水时亦引发疼痛，夜间平卧时出现自发隐痛，持续约5分钟后缓解，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日）后疼痛可减轻2-3小时。1天前疼痛加剧，呈阵发性跳痛，持续时间延长至20-30分钟/次，夜间无法入睡，含冷水可短暂缓解（约2分钟），热水刺激则疼痛剧烈，疼痛放射至右侧耳颞部，无恶心、呕吐，无头痛、发热。今日因疼痛无法正常进食，遂来就诊。自发病以来，患者精神、睡眠差，饮食减少，大小便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病史；否认药物、食物过敏史；5年前因“右下后牙龋坏”于外院行充填治疗（具体材料不详），无根管治疗、拔牙史；否认肝炎、结核等传染病史；近3个月未使用抗生素或激素类药物。

个人史

职业为教师，否认吸烟、饮酒史；每日刷牙2次（晨起、睡前），使用含氟牙膏，偶用牙线清洁邻面；无夜磨牙、紧咬牙习惯；近期工作压力较大，睡眠质量差（平均每日睡眠5-6小时）。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及类似口腔疾病史。

口腔检查

一般情况：口腔卫生状况良好，软垢指数（DI）1度，牙石指数（CI）0度，牙龈无明显色素沉着，张口度3.5cm（三横指），张口型“↓”，颞下颌关节无弹响及压痛。

牙体检查：

-右下第一磨牙（46）颌面可见银汞合金充填体（约占颌面2/3面积），边缘不密合，可见黑色龋蚀线；探诊充填体边缘（-），但向颊侧扩展至牙本质深层（探诊深度约3mm），探及穿髓孔（直径约0.5mm），探痛（+++），无明显渗血；牙冠无隐裂，无明显磨损；

-余牙：36-47、34-45、48（智齿未萌）牙面未见明显龋损，37、47邻面探诊（-），11-27、31-33牙体完整，无着色或缺损。

牙周检查：

-46颊侧牙龈略红肿（色暗红），质地松软，探诊出血（BOP）（+），牙周袋深度（PD）2mm（颊侧）、1mm（舌侧），无溢脓；

-余牙牙龈色粉红，质地坚韧，PD均≤2mm，BOP（-）。

咬合检查：

-双侧磨牙中性关系（AngleⅠ类），前牙覆??覆盖正常；

-46咬合面充填体与对颌36颌面接触紧密，咬合纸测试可见中央窝处有明显咬合高点（蓝点密集）。

牙髓活力测试：

-冷测（冰棒）：46颊侧中1/3处测试，引发剧烈疼痛（+++），去除刺激后疼痛持续约30秒；

-热测（热牙胶）：46颊侧中1/3处测试，疼痛程度较冷测更剧烈（+++），去除刺激后疼痛持续约1分钟；

-对照牙（45）冷、热测均为短暂轻微酸痛（+），去除刺激后立即缓解。

叩诊及扪诊：

-46垂直叩诊（±），水平叩诊（-）；

-46根尖区扪诊（-），无波动感或压痛；

-余牙叩诊（-）。

辅助检查

X线片（根尖片）：

-46颌面可见高密度银汞充填影，其下方低密度龋坏透射影达髓腔（距离髓室顶约0.3mm），髓室底完整，无根折影像；

-根管系统显示为单根单管（根管直径约1.2mm），根尖孔未闭合（根尖呈喇叭口状），根尖周膜间隙未见增宽（约0.1mm），牙槽骨水平吸收至根中1/3（骨高度约为根长的2/3）；

-余牙（36-47、34-45）牙槽骨未见明显吸收，牙周膜间隙清晰，无龋损透射影。

诊断

右下第一磨牙（46）急性牙髓炎（不可复性）。

鉴别诊断

1.三叉神经痛：三叉神经痛多有“扳机点”，疼痛呈电击样、刀割样，持续时间短（数秒至1分钟），无夜间痛加剧，冷热刺激多不诱发，与本例持续性跳痛、夜间加重、冷热刺激敏感不符，可排除。

2.龈乳头炎：龈乳头炎多因食物嵌塞或邻面龋引发，表现为牙龈乳头红肿、探痛明显，疼痛为持续性胀痛，无自发痛或夜间痛，牙髓活力测试正常。本例46邻面无龋损，龈乳头无明显红肿（仅颊侧牙龈略肿），且存在牙髓活力异常，故可排除。

3.上颌窦炎：上颌窦炎可引起上颌后牙区牵涉痛，但多伴鼻塞、流脓涕、头痛（晨起加重），上颌窦前壁有压痛，牙髓活力测试正常。本例为下颌后牙疼痛，无鼻部症状，牙髓活力异常，故排除。

治疗计划

1.应急处理：开髓引流，缓解急性疼痛。

2.根管治疗：完善根管预备、消毒及充填，控制感染。

3.修复治疗：根管治疗后行全冠修复，恢复患牙形态及功能。

治疗过程记录

第一次就诊（202X年X月X日）

-主诉：右下后牙剧烈自发痛1天。

-检查：同前。

-处理：

1.局部麻醉：1%阿替卡因肾上腺素