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附件5档案编号:202008
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
目录
1.职业健康检查机构资质证书
2.职业健康检查结果汇总表(表5-1)
职业健康检查异样结果登记表(表5-2)
(附:职业健康监护结果评论报告)
4.职业病患者、疑似职业病患者一览表(表5-3、表5-4)
(附:职业病诊疗证明书、职业病诊疗判定书等)
5.职业病和疑似职业病人的报告
(注:在接到体检结果、诊疗结果5日内报告)
6.职业病危害事故报告和办理记录(表5-5)
7.职业健康监护档案汇总表(表5-6)
表5-1职业健康检查结果汇总表
体检
应检
实检
检查结果(人数)
日期
检查机构
未见异
其余疾
备注
种类
人数
人数
复查
疑似
禁忌症
常
患
2-丁酮(参照氯
0
气)、乙醇(参
1
1
1
0
0
0
照甲醇)
异丙醇(参照甲
0
醇)、乙醇(参
1
1
1
0
0
0
照甲醇)
参照苯系物
6
6
6
0
0
0
0
噪声
2
2
2
0
0
0
0
高溫
1
1
1
0
0
0
0
一般體檢
26
26
26
0
0
0
0
噪声
5
5
5
0
0
0
0
高溫
1
1
1
0
0
0
0
市疾病预防控制
中心
苯系物、2-丁酮
1
1
1
0
0
0
0
(参照甲醇)、乙
醇(参照甲醇)
苯系物、2-丁酮
0
(参照甲醇)、乙
1
1
1
0
0
0
醇(参照甲醇)、
噪声
二氧化锡(参照铅
0
及其无机化合
2
2
2
0
0
0
物)、铅烟、异丙
醇(参照甲醇)
一般體檢
7
7
7
0
0
0
0
一般體檢
5
5
5
0
0
0
0
苯系物、2-丁酮
0
(参照甲醇)、
乙醇(参照甲
醇)、乙酸乙酯
1
1
1
0
0
0
0
(参照酸雾)、
乙酸丁酯(参照
酸雾)、正已烷
一般體檢
5
5
5
0
0
0
0
0
苯系物、乙酸乙
1
1
1
0
0
0
0
0
酯(参照酸雾)、
乙酸丁酯(参照
酸雾)、2-丁酮
(参照甲醇)、
乙醇(参照甲
醇)、噪声
二氧化锡(参照
0
铅及其无机化
合物)、异丙醇1
1
1
0
0
0
0
(参照甲醇)、
噪声
表5-2职业健康检查异样结果登记表
车间:体检类型:体检日期:年代日-年代日
序号
姓名
性别
年纪
接触职业病
可能致使的职业病
落实
岗位
体检结论与办理建议
危害要素
状况
编制:审查(署名):编制日期:年代日
表5-3职业病患者一览表
序
姓名
性
出诞辰期
接害
车间、岗位
职业病名
诊疗机构
诊疗日期
办理状况
号
别
(年代日)
工龄
(年代日)
编制:审查(署名):编制日期:年代日
表5-4疑似职业病患者一览表
姓名
性别
年
接害
体检机构
体检日期
办理状况
车间、岗位
疑似职业病名
龄
工龄
编制:审查(署名):编制日期:年代日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监察管理局;_______卫生局、卫生监察所:
我单位于____年___月__日组织从事接触职业病危害作业的工人在________进行了职业健康检
查(体检机构拥有相应资质),体检结果发现:疑似职业病人0__人。经职业病诊疗机构诊疗后确诊职业病__0_人
(诊疗机构有相应资质),现上报(见名单)。
对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已依据办理建议妥当办理。
附件:1.疑似职业病人名单及办理状况
职业病人名单及办理状况
单位盖印
年代日
表5-5
职业病危害事故报告与办理记录表
公司名称
法定代表人
事故报告
联系电话
人
基本状况:
1.发生时间:
年
月
日
时;
2.发生场所(车间名称):
岗位及工作内容
;
3.发病状况:接触人数
发病人数
;
送医院治疗人数
死亡人数
4.可能产生职业病的有害要素名称:
。
事故经过简述(事件因由、患者主要临床表现、营救过程和办理状况):
对事故原由和性质的初步认定建议:
1.报告时间年代日时
2.报告单位:
事件报告
负责人(署名):
状况
日期:
年代日
表5-6职业健康监护档案汇总表
部门/
人员调离状况
姓名
性别
建档时间
备注
档案编号
能否供给档
劳动者
车间
调离时间
案复印件
署名
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