心内科常见病种诊疗规范.docxVIP

心内科常见病种诊疗规范

一、高血压

（一）诊断标准

血压测量要求：采用经核准的电子血压计，测量前患者需安静休息5-10分钟，取坐位、上臂袖带与心脏同高，连续测量3次取平均值（间隔1-2分钟）。

分级诊断：

1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；

2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；

3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；

单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压90mmHg。

继发性高血压排查：对年轻（30岁）、血压骤升、难治性高血压或伴低钾血症者，需排查肾性（肾炎、肾动脉狭窄）、内分泌性（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）等病因。

（二）治疗方案

生活方式干预（基础措施）：

限钠：每日食盐摄入5g，避免咸菜、腊肉等腌制食品；

减重：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，男性腰围90cm、女性85cm；

运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑）；

戒烟限酒，避免含钠高的调味品。

药物治疗原则：

小剂量起始，优先选择长效制剂（如氨氯地平、缬沙坦），实现24小时平稳控压；

单药首选：老年患者选钙通道阻滞剂（CCB），年轻患者选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦）；

联合用药：2级及以上高血压初始联合治疗，推荐CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂（如氢氯噻嗪）；

难治性高血压：加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）或β受体阻滞剂（如美托洛尔）。

目标血压：

普通患者140/90mmHg；

老年（≥65岁）患者150/90mmHg，能耐受可降至140/90mmHg；

糖尿病、肾病患者130/80mmHg。

（三）随访管理

血压未达标者：每2-4周随访1次，调整用药后1-2周复查；

血压达标者：每3-6个月随访1次，每年至少检测1次血钾、肾功能。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以急性冠脉综合征为例）

（一）诊断标准

临床分型：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

核心依据：

症状：突发胸痛（胸骨后压榨性、持续性≥20分钟），可放射至左肩、下颌，伴出汗、恶心；UA疼痛持续时间较短（20分钟），休息或含服硝酸甘油可缓解；

心电图：STEMI表现为对应导联ST段弓背向上抬高；NSTEMI/UA表现为ST段压低或T波倒置；

心肌标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高（NSTEMI/STEMI），UA多正常或轻度升高；

冠脉影像学：冠脉造影显示血管腔狭窄≥50%，或存在血栓闭塞。

（二）治疗方案

紧急处理（STEMI关键措施）：

再灌注治疗：发病12小时内首选急诊经皮冠状动脉介入（PCI），无法及时PCI者（120分钟）行静脉溶栓（如阿替普酶）；

抗凝治疗：PCI围术期首选比伐芦定（Ⅰ类推荐），术后高剂量维持注射2-4小时，可降低31%死亡或大出血风险；替代方案为普通肝素或低分子肝素。

抗血小板治疗：

双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林（100mg/日终身服用）+P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛180mg负荷量后90mgbid，或氯吡格雷300mg负荷量后75mg/日）；

疗程优化：涂层可降解药物洗脱支架术后DAPT疗程缩短至6个月，不劣于12个月标准疗程；双高危患者（缺血+出血风险高）采用氯吡格雷单药延长治疗，降低25%出血风险。

药物综合管理：

β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内启用（如美托洛尔），控制心率55-60次/分；

他汀类：高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/日）稳定斑块，目标LDL-C1.8mmol/L；

ACEI/ARB：用于左室射血分数（LVEF）40%或心衰患者，改善心室重构。

生活方式干预：保证充足睡眠，避免熬夜，低脂饮食，戒烟限酒，术后4周开始适度运动（如散步）。

（三）随访管理

术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、心肌标志物、心脏超声（评估LVEF）；

每6-12个月检测血脂、肝肾功能，根据结果调整他汀剂量。

三、心力衰竭

（一）诊断标准

分型：按发生急缓分为急性心衰、慢性心衰；按LVEF分为射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。

诊断依据：

症状：呼吸困难（劳力性、夜间阵发性）、乏力、下肢水肿；急性心衰表现为突发严重呼吸困难（端