患者病情注意事项协议书.docxVIP

患者病情注意事项协议书

甲方（患者本人/家属）：[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]）

乙方（医疗机构）：[医院名称]

签订日期：[年]年[月]日

签订地点：[医院地址]

鉴于甲方因身患疾病/伤害，于[入院日期]入院/就诊于乙方处接受治疗，为明确双方责任，保障治疗秩序，促进患者康复，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等自愿的基础上，就患者病情注意事项达成如下协议：

第一条患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[患者年龄]

诊断结果：[患者主要诊断结果]

疾病类型：[急性/慢性；具体疾病分类]

治疗方案：[主要治疗方案概述，如手术、药物治疗、康复治疗等]

第二条患者自我管理承诺

甲方作为患者本人/家属（如患者为无行为能力人或限制行为能力人，此处指代其法定代理人），自愿承诺并严格遵守以下注意事项，积极配合乙方进行治疗和康复：

诚实告知病史：

承诺向乙方医护人员全面、真实、准确陈述个人既往病史、过敏史、用药史（包括处方药和非处方药）、家族病史、生活习惯及目前病情状况，不得隐瞒或提供虚假信息。

承诺在医疗机构指导下，如需补充相关检查（如影像学、实验室检测等），将主动配合完成。

遵医嘱治疗：

承诺严格遵守乙方开具的处方或治疗方案，按时按量接受治疗，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、介入治疗等。

如需调整治疗方案，将第一时间与主治医生沟通，并确认调整意见。

按时用药与检查：

按照医嘱要求，按时服用心脏/血压/血糖/哮喘等需要持续监测或治疗的药物。

按照医嘱要求按时完成各项检查（如抽血、验尿、X光、CT、MRI、内镜等），并确保检查结果的准确性。

配合护理与隔离（如适用）：

积极配合医护人员进行日常护理工作，如测量生命体征、伤口护理、翻身拍背、引流管护理等。

如患者所患疾病具有传染性或需实施接触/飞沫/空气隔离，承诺遵守医院的隔离规定，减少交叉感染风险。

生活饮食注意：

根据医生或营养师建议，合理安排饮食，避免刺激性食物和烟酒等有害物质。

保持室内空气流通，保证充足休息，避免劳累。

康复锻炼与康复指导（如适用）：

如为术后或病后康复期患者，承诺在医护人员指导下进行功能锻炼，逐步恢复活动能力。

配合康复科医生的康复计划和指导。

急救措施准备与配合：

了解突发状况（如病情加重、过敏反应等）的应急处理流程，并知晓紧急联系方式。

如病情出现紧急变化，立即向医护人员报告。

保证治疗环境安全：

注意病区安全，不在病床周围堆放杂物，使用床旁呼叫器等设备时注意安全。

如需使用移动设备（如轮椅、助行器），确保在医护人员或家属陪同下使用。

费用与知情同意：

承诺按时或根据医院规定流程支付医疗费用。

对于重大手术或特殊治疗，承诺在充分理解治疗风险、替代方案及预期效果的基础上，签署《知情同意书》（若医院要求为单方格式，则视为已签署，若为双方，则在“附件”中文件夹位置提及已签署电子或纸质《知情同意书》清单。以医院实际要求为准，此处表述为：甲方确认已仔细阅读并理解与本次治疗相关的《知情同意书》内容，并自愿签署。建议原文加粗）

病历资料管理：

承诺遵守医院关于病历查阅的规定，或表示理解并接受医院对病历资料的管理。

如需复印病历，将按医院规定办理相关手续。

患者及家属行为规范：

在院内保持安静，不大声喧哗，尊重他人，维护医院秩序。

遵守医院各项规章制度，如有疑问，通过正规渠道咨询医护人员或医院管理部门。

第三条医疗机构的权利与义务

乙方承诺将根据甲方的病情提供合理的、规范的、负责的医疗救治服务。

乙方医务人员有责任向甲方/家属解释病情、治疗方案、预期效果、潜在风险及替代方案，并提供必要的医疗咨询。

乙方医务人员有责任采取必要的措施，防止因延误治疗、漏诊、误诊等非患者主观因素导致的医疗事故。

对于需要特殊监护、高风险操作或可能产生重大伦理问题的诊疗行为，乙方将履行相应的告知说明义务，并争取获得甲方/家属的充分理解和配合。

乙方有权根据病情变化，在必要时调整治疗方案。

乙方有权对住院患者及家属的行为进行管理，对违反医院规定的行为进行劝阻、警告甚至采取必要措施。

乙方承担因自身过失导致的患者损害的赔偿责任（另有法律规定或双方另有约定的除外）。

第四条协议效力

本协议自双方签字（或盖章，针对机构方）之日起生效，直至甲方病情稳定出院/就诊结束止。

本协议是双方关于患者期间所需注意事项的约定，是双方履行诊疗合同/相关协议的附属部分，与其他医疗文件共同构成完整的患者管理依据。

第五条法律适用与争议解决

本协议适用中华人民共和国大陆地区法律。

若因履行本协议发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向医疗行为实施地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他

甲方已仔