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腔梗的住院病历

患者XXX，男性，58岁，因“左侧肢体麻木伴轻度无力3天”于2023年10月15日14:30由门诊收入我科。

一、现病史

患者3天前晨起时无明显诱因出现左侧上肢及面部麻木，呈持续性针刺样感，无疼痛，未予重视；当日下午出现左下肢轻度无力，行走时左足拖地，无摔倒，无言语含糊、饮水呛咳，无头痛、呕吐，无意识障碍。次日症状未缓解，至社区卫生服务中心就诊，测血压158/92mmHg，查头颅CT提示“双侧基底节区多发腔隙性梗死灶（部分陈旧性）”，未予特殊处理，建议上级医院进一步治疗。近3日患者睡眠、饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。今日为系统诊治收入院。病程中无发热、抽搐，无视力模糊、复视，无吞咽困难，无胸闷、胸痛。

二、既往史

发现高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，未规律监测血压；发现2型糖尿病病史3年，空腹血糖波动于7-9mmol/L，未规律用药，未严格控制饮食；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随社会。

三、个人史

吸烟史20年，10支/日，未戒；饮酒史15年，白酒约100ml/日（折合乙醇约40g/日），未戒；从事办公室工作，久坐少动；饮食偏咸，喜高脂饮食（如红烧肉、动物内脏）；否认毒物、放射性物质接触史；已婚，育有1子，家庭关系和睦。

四、家族史

父亲65岁因“脑梗死”去世，母亲70岁患“高血压”（具体血压值不详），否认家族性遗传病史（如血友病、多囊肾等）。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/90mmHg（右上肢）；BMI27.3kg/m2（身高170cm，体重78kg）。神清，语利，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球各向活动无受限，无眼震；鼻唇沟对称，伸舌居中；听力粗测正常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

神经系统专科检查：左侧面部（鼻唇沟至下颌缘）及左上肢（腕关节以远）、左下肢（踝关节以远）痛觉减退，触觉存在；左侧上肢肌力4级（平举时可见震颤，不能持重物），左下肢肌力4+级（行走时左足尖拖地，可独立完成起坐），右侧肢体肌力5级；肌张力正常，双侧肱二头肌反射、膝腱反射（++），对称引出；双侧巴氏征阴性，查多克征阴性；指鼻试验左侧欠稳准（误差约2cm），右侧稳准；跟膝胫试验左侧完成欠流畅（抬腿时左膝外偏），右侧正常；闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。

六、辅助检查（入院前及入院后）

1.外院资料（2023年10月14日）：头颅CT（轴位+冠状位）示双侧基底节区可见多发类圆形低密度影，边界欠清，最大直径约0.8cm，周围无明显水肿，中线结构居中；诊断：双侧基底节区多发腔隙性梗死灶（部分陈旧性）。

2.入院后急诊检查（2023年10月15日）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。

-急诊生化：空腹血糖8.2mmol/L（未禁食4小时），甘油三酯2.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L。

-凝血功能：PT12.5s（参考值11-14s），INR1.0，APTT32s（参考值25-35s），纤维蛋白原2.8g/L。

-心电图：窦性心律，心率78次/分，电轴不偏，ST-T段无明显异常；诊断：大致正常心电图。

3.入院后专科检查（2023年10月16日）：

-头颅MRI平扫+DWI：右侧基底节区（豆状核）可见直径约0.6cm异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI呈高信号，ADC图低信号；余脑实质未见新发梗死灶；双侧侧脑室旁可见斑片状T2WI高信号，FLAIR呈高信号；诊断：右侧基底节区新发腔隙性脑梗死（急性期）；脑白质疏松（轻度）。

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧内中膜厚度1.2mm，右侧1.0mm），左侧颈总动脉膨大处可见一大小约5×2mm低回声斑块（软斑），表面不光滑，管腔狭窄50%；右侧颈动脉未见明显斑块；双侧椎动脉血流速度正常；诊断：颈动脉粥样硬化伴左侧软斑形