基药满意度调查问卷完整.docx

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基药满意度调查问卷完整

您好!为了解您在使用国家基本药物(以下简称“基药”)过程中的真实体验,我们开展本次调查。问卷采用匿名形式,所有信息仅用于统计分析,请根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合!

一、基本信息

1.您的性别:

□男□女

2.您的年龄:

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的常住地:

□城市(主城区)□城镇(县城/乡镇)□农村(行政村)

4.您的医疗保障类型:

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□无医保

5.您的健康

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