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医院科室安全管理流程与规范汇编

第一章总则

1.1目的与依据

为全面贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，保障科室医疗工作正常有序开展，保护患者、医务人员及科室财产的安全，降低各类安全风险，杜绝安全事故发生，依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院整体安全管理要求，结合本科室专业特点与实际工作情况，特制定本汇编。

1.2适用范围

本汇编适用于科室全体医务人员（包括医师、护士、技师、药师、实习进修人员及其他辅助人员）在本科室范围内从事的各项医疗、教学、科研及管理活动。

1.3基本原则

1.安全第一，预防为主：将安全置于各项工作的首位，强化源头管理，消除安全隐患。

2.全员参与，责任到人：明确各级各类人员的安全职责，形成齐抓共管的安全管理格局。

3.系统管理，持续改进：建立健全安全管理体系，定期评估，不断优化流程与规范。

4.依法依规，科学规范：遵循国家法律法规及行业规范，运用科学方法实施安全管理。

第二章组织领导与职责分工

2.1科室安全管理小组

科室成立安全管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护理骨干及相关岗位负责人。安全管理小组是科室安全工作的领导与决策机构。

2.1.1主要职责

1.组织学习并贯彻落实国家及医院有关安全管理的法律法规和规章制度。

2.制定本科室安全管理工作计划、流程与应急预案，并组织实施。

3.定期召开安全管理工作会议，分析研判科室安全形势，研究解决存在的问题。

4.组织开展科室安全隐患排查与整改工作，督促落实各项安全措施。

5.组织开展科室人员的安全教育培训、应急演练和技能考核。

6.负责科室安全事件的初步调查、上报与处理建议。

7.定期向医院安全管理部门汇报科室安全工作情况。

2.2各级人员职责

1.科室主任：是科室安全管理的第一责任人，对科室安全工作负全面领导责任。

2.护士长：协助主任负责科室护理安全及日常环境、物资等安全管理工作，督促护理人员落实各项安全制度。

3.安全管理员（可由高年资医师或护士长兼任）：具体负责科室安全管理的日常工作，包括安全巡查、记录、培训组织、隐患上报等。

4.医务人员（医师、护士、技师等）：严格遵守各项安全操作规程，执行患者安全目标，对本人执业活动中的安全行为负责，发现安全隐患及时报告。

5.进修实习人员：在带教老师指导下进行工作，严格遵守科室安全规定，对自身行为安全及所涉及的患者安全负责。

第三章核心安全管理流程与规范

3.1医疗质量与患者安全管理

3.1.1患者身份识别规范

1.严格执行“查对制度”，在进行各项诊疗操作前，至少使用两种患者身份识别方法（如姓名、病历号），禁止仅以床号作为识别依据。

2.对于意识不清、儿童、老年痴呆等无法有效沟通的患者，应与家属共同确认或核对腕带信息。

3.进行输血、特殊检查、手术等关键操作前，必须由两名医务人员共同核对患者身份。

3.1.2医疗技术操作规范

1.严格遵守各项诊疗技术操作规程和临床路径。

2.高风险技术操作前，应进行风险评估，履行告知义务，获得患者或家属知情同意，并做好应急准备。

3.新技术、新项目的开展必须经过医院相关部门审批，操作人员需经过培训并考核合格。

3.1.3医疗文书书写与管理规范

1.医疗文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.严格执行病历管理制度，病历资料妥善保管，防止丢失、损毁或泄露。

3.电子病历系统使用严格遵守权限管理规定，密码妥善保管，定期更换。

3.1.4医疗差错与不良事件报告制度

1.鼓励主动报告医疗差错、安全隐患及不良事件，对报告人予以保护，不将报告与处罚直接挂钩（除非涉及违法违规行为）。

2.发生或发现不良事件后，当事人应立即采取补救措施，防止损害扩大，并在规定时限内通过医院不良事件上报系统或书面形式上报科室安全管理小组及医院相关部门。

3.科室安全管理小组应对发生的不良事件进行分析讨论，查找原因，制定改进措施，并跟踪落实。

3.1.5危急值报告流程

1.建立本科室常见危急值项目清单及报告范围。

2.接到检验、检查科室发出的危急值报告后，接收人员应立即记录（报告科室、项目、结果、报告人、报告时间），并第一时间通知相关医师。

3.医师接到危急值报告后，应立即对患者进行评估和处理，并在病历中记录处理过程及结果。

3.1.6医院感染预防与控制规范

1.严格执行手卫生规范，掌握“七步洗手法”，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等情况下必须洗手或使用速干手消毒剂。

2.严格执行消毒隔离制度，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。

3.正