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2025第三季度医疗质量与安全管理委员会会议记录

会议时间：2025年X月X日下午X点X分

会议地点：行政楼X号会议室

主持人：王院长

出席人员：李副院长、医务部张主任、护理部刘主任、质控科赵科长、感控科孙科长、各临床科室主任、医技科室主任等

列席人员：相关职能科室负责人

记录人：张三

一、会议主题

总结上季度医疗质量与安全管理工作，分析现存问题，部署本季度重点任务，持续提升医疗服务质量与患者安全水平。

二、会议议程及主要内容

（一）听取上季度医疗质量与安全管理工作汇报

1.医务部张主任作汇报：

简要回顾了上季度医疗质量核心指标完成情况，包括门诊及住院病历甲级率、平均住院日、手术并发症发生率等，整体指标较上季度稳中有升，但个别科室的平均住院日仍略高于标准值。重点通报了上季度医疗不良事件上报及处理情况，强调了某类事件（如给药错误）占比较高，反映出部分环节在流程执行和细节把控上仍有不足。同时，对患者安全目标中“正确识别患者身份”、“手卫生依从性”等落实情况进行了点评，指出在夜间及节假日等薄弱时段，个别医务人员的依从性有所下降。

2.护理部刘主任补充汇报：

从护理质量角度出发，汇报了护理不良事件、压疮发生率、跌倒/坠床发生率等指标。提出护理文书书写规范性有待进一步提高，特别是在病情变化记录的及时性和准确性方面。同时，强调了特殊科室（如ICU、手术室）护理人员应急能力培训的重要性。

3.质控科赵科长作数据分析报告：

利用质量管理工具对各项数据进行了深入分析，通过趋势图展示了关键指标的变化情况。指出某外科科室的手术部位感染率近期有小幅波动，建议该科室进行专项原因分析并制定改进措施。

（二）审议《XX医院医疗技术临床应用管理办法（修订稿）》

质控科赵科长对修订背景、主要修订内容（如新增医疗技术准入流程、加强事中事后监管等条款）进行了解读。与会委员围绕“新技术临床应用的风险评估机制”、“科室技术能力与资质匹配性”等问题展开讨论。

决议：原则通过该修订稿，责成质控科根据委员提出的意见（如细化新技术临床应用追踪评价周期）进行最后完善，提交院办公会审议后正式下发执行。

（三）专题讨论：“当前手术安全核查环节存在的问题与改进措施”

与会人员结合日常工作实际，指出当前手术安全核查中存在的问题：如术前核查时机不规范（偶有在患者入室麻醉后才进行）、三方核对时信息传递不清晰、对“过敏史”等关键信息的确认有时流于形式等。

讨论共识：

1.强化培训与考核：将手术安全核查流程及要点纳入新职工、进修人员的岗前培训及定期考核。

2.优化核查表单：设计更简洁、重点突出的核查表，增加对高风险环节的提示。

3.加强监督检查：医务部、质控科联合手术室，采用不定期抽查与视频回放相结合的方式，加大对核查执行情况的监督力度，并将结果纳入科室绩效考核。

（四）部署本季度医疗质量与安全重点工作

王院长结合汇报情况及讨论结果，对本季度重点工作进行部署：

1.持续强化核心制度落实：重点督查三级查房、疑难病例讨论、危急值报告等制度的执行情况，特别是针对夜班、节假日等薄弱时段，增加巡查频次。

2.深化不良事件根源分析与改进：改变以往仅关注事件本身的做法，要求对每起严重不良事件进行根本原因分析（RCA），找出系统漏洞，从流程、制度层面进行改进，并跟踪改进效果。

3.加强重点环节与高风险科室管理：

*针对手术科室，开展“手术安全专项提升月”活动。

*针对急诊科、检验科等，重点提升危急值报告的及时性与规范性。

*加强对新入职人员、进修实习人员的同质化培训与管理。

4.推进医疗质量信息化建设：加快电子病历系统与质量管理平台的数据对接，实现质量指标的实时监控与预警。

5.提升医务人员人文素养与沟通能力：通过组织专题讲座、情景模拟等方式，减少因沟通不畅引发的医疗纠纷。

三、会议总结

王院长作总结发言：

医疗质量与安全是医院发展的生命线，任何时候都不能松懈。各部门、各科室要高度重视本次会议精神，将各项任务落到实处。要坚持问题导向，对会上提出的问题，相关科室要制定具体整改方案，明确责任人与完成时限。委员会办公室（质控科）要加强对各项工作落实情况的督导检查，确保医疗质量与安全管理工作持续改进，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

四、散会时间

下午X点X分

记录人：张三

审阅人：王院长

医疗质量与安全管理委员会（代章）

2025年X月X日