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播散性非结核分枝杆菌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复发热伴咳嗽、咳痰3月余，加重伴乏力、体重下降1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特片（80mg，每日2次）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒5年。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.8-38.9℃，以午后及夜间明显，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。自行在当地诊所给予“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）静脉滴注治疗1周，症状无明显缓解。后至当地县医院就诊，查血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成；痰涂片抗酸染色阴性；血糖：空腹9.8mmol/L，餐后2小时14.5mmol/L。诊断为“社区获得性肺炎、2型糖尿病”，给予“哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，每8小时1次）”抗感染及降糖治疗2周，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状有所减轻，遂出院。

1周前患者再次出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽加重，咳黄色脓痰，量较前增多，约50ml/日，同时出现明显乏力、纳差，体重较3月前下降约8kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染原因待查、2型糖尿病”收入呼吸与危重症医学科。

（三）身体评估

入院查体：T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO?93%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.1%，淋巴细胞比例10.3%，血红蛋白110g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）112mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

2.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）88μmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。

3.病原学检查：痰培养：检出非结核分枝杆菌（具体菌种待进一步鉴定）；痰涂片抗酸染色阳性（3+）；血培养：无细菌生长；支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：检出非结核分枝杆菌，与痰培养结果一致；BALF涂片抗酸染色阳性（2+）。

4.影像学检查：胸部增强CT示：双肺弥漫性分布的斑片状、结节状高密度影，部分病灶融合，内可见多个大小不等的空洞形成，洞壁较厚，部分空洞内可见液平；纵隔及双侧肺门淋巴结无明显肿大；双侧胸腔内未见积液。腹部超声示：肝脾未见明显异常，胆囊壁毛糙。

5.其他检查：结核菌素试验（PPD）：硬结直径5mm，阴性；γ-干扰素释放试验（IGRA）：阴性；肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍，FEV?/FVC85%，FEV?占预计值80%，FVC占预计值75%。

（五）诊断与病情分析

结合患者临床表现、辅助检查结果，入院后诊断为：1.播散性非结核分枝杆菌病（肺部为主）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.低蛋白血症。

病情分析：患者为中老年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制差，这是播散性非结核分枝杆菌病的重要易感因素。患者反复发热、咳嗽、咳痰3月余，近期症状加重，伴乏力、体重下降