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《肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南(2025版)》

肿瘤恶液质是恶性肿瘤患者常见的严重代谢综合征，以进行性骨骼肌丢失（伴或不伴脂肪组织丢失）为核心特征，常伴随食欲减退、炎症状态激活及代谢紊乱，显著影响患者生活质量、治疗耐受性及预后。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统规范其诊断流程与综合干预策略。

一、诊断标准与分期

肿瘤恶液质的诊断需结合临床表现、体成分分析及实验室指标，遵循“三要素”原则：

1.体重下降：6个月内非主动减重≥5%，或基础体重指数（BMI）＜20kg/m2时体重下降≥2%；

2.肌肉丢失：通过生物电阻抗分析（BIA）、CT/MRI测量骨骼肌指数（SMI，男性＜52.4cm2/m2，女性＜38.5cm2/m2）或握力测试（男性＜26kg，女性＜16kg）确认；

3.全身炎症状态：至少1项炎症指标异常（C反应蛋白＞5mg/L，IL-6＞7pg/mL）或存在厌食/代谢异常（静息能量消耗增加≥10%）。

根据病程进展分为三期：

-前恶液质期：肿瘤患者出现代谢异常（如静息能量消耗升高、胰岛素抵抗），但无明显体重下降或肌肉丢失；

-恶液质期：符合上述“三要素”，伴厌食、乏力等症状；

-难治性恶液质期：经规范治疗后体重持续下降（每月＞2%），KPS评分＜50分，抗肿瘤治疗效果差或无法耐受。

二、综合评估体系

1.临床评估：

-体重监测：每周固定时间测量（晨起空腹、排空膀胱后），记录体重变化率；

-体成分分析：首选BIA（快速便捷）或CT（L3水平骨骼肌面积测量，金标准），评估肌肉、脂肪含量及分布；

-功能状态：采用ECOG评分（0-5分）或KPS评分（0-100分）量化日常活动能力；

-症状评估：通过简明患者报告结局（PROMs）量表（如PG-SGA）记录厌食、恶心、疼痛等症状严重程度。

2.实验室检查：

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α；

-营养代谢指标：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）；

-内分泌指标：皮质醇、睾酮（男性）、甲状腺功能；

-代谢底物：血糖、血脂、游离脂肪酸、支链氨基酸水平。

三、治疗策略

（一）营养支持治疗

营养干预需贯穿全程，目标为纠正负氮平衡、维持肌肉量。

1.口服营养补充（ONS）：优先推荐高蛋白（1.2-2.0g/kg/d）、高热量（25-30kcal/kg/d）配方，其中ω-3多不饱和脂肪酸（如二十碳五烯酸EPA，1-2g/d）可抑制炎症因子释放，推荐添加。每日分5-6餐，避免单次过饱加重厌食。

2.肠内营养（EN）：口服不足（＜60%目标量持续5天）时，予鼻胃管或空肠管喂养，起始速度20-40mL/h，逐步递增至目标量（50-100mL/h），选择整蛋白型或短肽型制剂（如含精氨酸、谷氨酰胺的免疫增强型配方）。

3.肠外营养（PN）：仅用于肠内禁忌（如肠梗阻）或严重吸收障碍患者，需限制葡萄糖输注（≤4-5mg/kg/min），增加脂肪乳（占总热量30-50%）及氨基酸（0.8-1.2g/kg/d）比例，避免过度喂养（≤1.1倍静息能量消耗）。

（二）运动干预

抗阻运动联合有氧运动可有效延缓肌肉丢失，改善功能状态。

-抗阻训练：每周3-5次，每次20-30分钟，选择大肌群（下肢、核心）训练（如深蹲、弹力带拉伸），强度为60-70%1次最大重复量（1RM），以完成10-15次/组、2-3组/动作为宜；

-有氧运动：每周3-4次，每次20-30分钟，心率维持在最大心率（220-年龄）的50-70%（如慢走、游泳）；

-注意事项：治疗前需评估心功能及运动耐量，终末期患者（KPS＜40分）以维持日常活动为主，避免过度消耗。

（三）药物治疗

1.食欲调节：

-甲地孕酮：起始剂量160mg/d，最大800mg/d，疗程4-8周，注意血栓风险（建议同时使用低分子肝素预防）；

-阿那曲唑（选择性雌激素受体调节剂）：1mg/d，可改善绝经后女性患者食欲，需监测骨密度；

-cannabinoids（如屈大麻酚）：2.5-5mgbid，用于常规治疗无效者，警惕头晕、嗜睡副作用。

2.炎症抑制：

-选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）：200mgbid，可降低IL-6水平，需评估心血管风险；

-沙利度胺：50-100mgqn，通过抑制TNF-α分泌减轻炎症，注意周围神经病变监测；

-IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）