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《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗

缺血性卒中（IS）作为血栓性疾病的重要亚型，其抗栓治疗需贯穿急性期救治与长期二级预防全程，核心目标是通过抑制血小板活化或凝血因子功能，降低血栓复发风险，同时平衡出血风险。临床实践中需结合患者发病时间、病因分型、合并症及出血风险等多维度因素，制定个体化方案。

一、急性期抗栓治疗：时间窗与再灌注策略的协同

急性期抗栓治疗需以血管再通为优先目标，与静脉溶栓、血管内取栓等再灌注治疗紧密衔接，关键在于把握抗栓药物的启动时机与药物选择。

1.静脉溶栓后的抗栓管理

静脉溶栓（rt-PA或替奈普酶）是发病4.5小时（rt-PA）或6小时（替奈普酶）内符合条件患者的核心治疗。溶栓后24小时内原则上不启动抗血小板或抗凝治疗，以降低出血转化风险。若患者存在高血栓风险（如大血管闭塞未再通、心源性栓塞等），需经多学科评估后谨慎决策。24小时后复查头颅CT/MRI确认无出血转化，可启动抗血小板治疗，首选阿司匹林（100-300mg/d）单药；若为心源性卒中且无出血，可考虑在溶栓后4-14天启动抗凝治疗（如新型口服抗凝药，NOACs）。

2.血管内取栓后的抗栓策略

取栓术后24小时内，若血管成功再通（mTICI2b/3级），且无颅内出血，可给予低剂量阿司匹林（50-100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗，持续2-4周；若存在残余狭窄或高凝状态（如支架置入术后），双抗疗程可延长至3个月。取栓未成功或再通不良者，需结合病因调整，心源性栓塞者优先抗凝，非心源性者强化抗血小板。

3.未行再灌注治疗患者的抗栓启动

发病24小时内的非心源性缺血性卒中（如大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型），应尽早（发病后24小时内）启动抗血小板治疗，首选阿司匹林（100-300mg/d）；对阿司匹林不耐受或过敏者，换用氯吡格雷（75mg/d）。轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD2评分≥4分）患者，推荐阿司匹林（300mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗，疗程21天（最长不超过90天），以降低90天内复发风险。

二、二级预防抗栓：病因分型指导下的精准干预

二级预防需基于TOAST病因分型制定策略，核心是区分心源性与非心源性卒中，避免“一刀切”。

1.心源性卒中的抗凝治疗

心源性卒中占缺血性卒中的20%-30%，主要病因为非瓣膜性房颤（NVAF）、心脏瓣膜病、心肌梗死/室壁瘤附壁血栓等。NVAF患者需通过CHA2DS2-VASc评分评估血栓风险（男性≥2分、女性≥3分推荐抗凝），并结合HAS-BLED评分（≥3分提示高出血风险）权衡获益与风险。

-首选NOACs（如达比加群110-150mgbid、利伐沙班15-20mgqd、阿哌沙班5mgbid、艾多沙班60mgqd），其有效性不劣于华法林，且颅内出血风险更低。

-华法林仍为瓣膜性房颤（如机械瓣置换术后）或NOACs禁忌患者的选择，需维持INR2.0-3.0（机械瓣目标INR2.5-3.5）。

-急性心肌梗死后合并室壁瘤或左室血栓者，抗凝疗程至少3个月（NOACs或华法林），合并房颤时需长期抗凝。

2.非心源性卒中的抗血小板治疗

非心源性卒中（如大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型）以抗血小板为核心，需根据复发风险调整方案：

-低危患者（无高危因素）：单药抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）。

-中高危患者（如存在颅内/颅外动脉狭窄≥50%、多次TIA或小卒中复发）：推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，疗程3-6个月（最长不超过12个月），之后改为单药维持。

-阿司匹林不耐受者：换用氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mgbid）；对P2Y12抑制剂反应不佳者（如氯吡格雷抵抗），可换用替格瑞洛或普拉格雷（需评估出血风险）。

-合并糖尿病的非心源性卒中患者，抗血小板治疗基础上需强化血糖控制（HbA1c≤7.0%），以增强抗栓效果。

三、特殊人群抗栓管理：个体化与风险平衡

特殊人群需结合生理特点、合并症及药物相互作用调整方案，重点关注出血风险与治疗依从性。

1.老年患者（≥75岁）

老年患者常合并多器官功能减退（如肾功能不全）、共病（如高血压、糖尿病）及高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）。抗栓策略需“低剂量、慢启动、密切监测”：

-抗凝治疗：NOACs需根据肾功能调整剂量（如肌酐清除率30-50ml/min时，达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd）；华法林起始剂量≤5mg/d，INR目标2.0-2.5。

-抗血小板治疗：阿司匹林推荐低剂量（50-100mg/d），避免300mg/d高剂量