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2016.8.30;胎儿娩出后24h内，估计失血量

阴道分娩：》=500ml

剖宫产：》=1000ml

注意：产后2h》400ml一级预警

》500—1000ml二级预警

》1000-2000ml三级预警

问题：内出血估计不足？如何估计？（称重法，体积法，目测法……综合判断）;休克的临床表现：

面色苍白，头晕，乏力，心悸，盗汗，烦躁不安，意识模糊，呼吸困难，晕厥等……

检测指标：

低血压，心动过速,少尿，低血氧饱和度（＜95%）

疼痛的监测：

剖宫产后，在麻醉的作用下，疼痛开始慢慢恢复

如果在30min内出现剧烈疼痛，考虑内出血

;宫缩乏力（70%-80%）

产道损伤（20%）

胎盘或胎膜残留（10%）

凝血功能障碍（1%）;产前产时

子痫前期下降受阻

初产侧切

多胎妊娠撕裂：宫颈阴道

产后出血史会阴.术中子宫

贫血切口延伸

助产：产钳.吸

引器

产程中加强宫缩

第三产程延长（30min）;特征

只有少数产后出血的患者存在高危因素，大部分发生在无危险因素的情况下。

策略

※不仅要重视高危人群，而且在低危人群中严密监测.及时诊断和处理更加重要。;宫缩乏力是产后出血的最常见原因

80%的产后出血的原因是宫缩乏力

产妇发生宫缩乏力的风险：1/20

宫缩乏力---局部

子宫局部区域也可能出现收缩乏力，或子宫可能没有达到最大程度的收缩。这难以在体检中发现。

;

;子宫过度扩张：巨大儿，羊水过多，多胎

感染

药物：子宫收缩抑制剂

子宫疲劳：产程延长

子宫内翻

胎膜残留……;胎盘娩出后阴道阵发暗红色血液流出，检查宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，有大量血液和血块流出。

子宫下段收缩力差导致产后出血，常见于前置胎盘或胎盘低置状态的患者。子宫下段肌纤维含量少，压迫止血效果差。表现为胎盘娩出后大量鲜血自???道流出，查体时发现子宫收缩好，软产道无裂伤，除外胎盘和凝血因素，检查胎膜时发现胎膜破口距胎盘边缘很近。;按摩子宫经腹部按摩，双合诊按摩

宫缩剂缩宫素（足量），前列腺素等

宫腔纱布填塞或水囊.气囊压迫

手术：B-Lynch缝合，子宫动脉或髂内动脉结扎或压迫腹主动脉，必要时行子宫切除术。;条件

无胎盘残留.无软产道损伤.选择宽纱条.子宫仍存在一定张力

副作用

感染机会增加，操作困难，自然分娩者易造成软产道损伤

适应症：比较适合剖宫产;水囊或气囊压迫止血

适合剖宫产术中或术后及阴道分娩后出血

一般注入生理盐水200—600ml，最好超声监测出血情况;麻醉下打开腹壁，剖宫产术后打开原子宫下段切口

探查宫腔并清宫，将子宫由腹部取出再次检查辨认出血点，若为子宫乏力和凝血病样的渗血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植入而无明显的出血点，则先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术的潜在的成功机会。;对于难治性宫缩乏力性产后出血有显效，缝合方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，可保留子宫和生育功能。

对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用子宫动脉上行支结扎。

B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应症。;·评估出血量目测失血量往往只有实际的一半。

·判断有无休克及休克程度测血压.脉搏.体温.尿量.中心静脉压。

·凝血功能检查，血常规

·判断出血原因子宫收缩程度，胎盘胎膜完整性，软产道有无裂伤，妊娠合并症与并发症。

;*损伤相关出血可能是：

·撕裂伤（会阴.阴道.子宫颈和子宫）

产道助产？但不一定

*切口（剖宫产和会阴切开术）

*子宫破裂

·VBAC：易出现隐形疤痕部位子宫破裂

·产后仔细检查！！！！

·挑战：如何发现疤痕子宫无痛性的子宫破裂？;子宫下段-峡部（1cm-10