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脑梗塞护理个案

一、引言

脑梗塞，作为神经内科常见的急症之一，其高发病率、高致残率及高复发率严重威胁着患者的生命健康与生活质量。科学、系统、个体化的护理干预在脑梗塞患者的康复过程中扮演着至关重要的角色，不仅能够有效预防并发症，更能促进神经功能恢复，提升患者的自理能力。本文将通过一例具体的脑梗塞患者护理个案，详细阐述从入院评估到出院指导的全过程护理要点与实践经验，旨在为临床护理工作提供参考。

二、患者基本情况

患者男性，老年，因“突发左侧肢体无力伴言语不清小时”入院。患者入院前小时于安静状态下突然出现左侧肢体无力，站立不稳，伴言语表达困难，吐字不清，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐。家属急送我院，急诊行头颅CT检查未见明显出血灶，初步诊断为“急性脑梗塞”收入院。

既往有高血压病史余年，血压控制尚可；有糖尿病史余年，平日口服降糖药物，血糖控制不详。否认心脏病、脑血管病家族史。

入院查体：T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg。神志清楚，精神略萎靡，言语欠流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌张力略低，左侧巴氏征阳性。感觉系统检查因患者配合欠佳，未能详细评估。

三、护理评估

（一）神经系统功能评估

1.意识状态：患者神志清楚，GCS评分：E4V4M6，总分14分。

2.肌力与肌张力：左侧上肢肌力级，左侧下肢肌力级，右侧肢体肌力正常。左侧肢体肌张力偏低。

3.感觉功能：左侧肢体浅感觉较右侧稍减退，患者主诉不明显。

4.语言功能：运动性失语，能理解简单指令，表达困难，词汇量少，发音不清。

5.吞咽功能：入院时初步评估饮水试验Ⅱ级，有呛咳风险。

（二）身体功能与活动能力评估

1.日常生活自理能力（ADL）：Barthel指数评分：分，重度依赖。

2.活动能力：卧床，可在床上轻微平移，左侧肢体主动活动差。

3.跌倒风险评估：Morse评分：分，高风险。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病、肢体活动障碍及言语表达困难，表现出明显的焦虑情绪，对康复前景感到担忧。家属对疾病知识了解不足，存在一定的照护压力。

（四）并发症风险评估

1.压疮风险：Braden评分：分，中度风险（因活动受限、营养状况一般）。

2.深静脉血栓风险：Caprini评分：分，高风险。

3.肺部感染风险：患者卧床，咳嗽反射尚可，但活动减少，存在一定风险。

四、主要护理诊断

1.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损导致运动性失语有关。

3.吞咽障碍：与延髓功能受影响或吞咽肌群协调障碍有关。

4.有受伤的风险（跌倒）：与左侧肢体无力、平衡功能失调有关。

5.焦虑：与疾病突发、担心预后及生活能力下降有关。

6.潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染。

7.知识缺乏（患者及家属）：与对脑梗塞疾病知识、康复训练方法及预防复发知识不了解有关。

五、护理目标

1.患者住院期间左侧肢体肌力逐步改善，能在床上进行主动或辅助活动。

2.患者能通过非语言或简单语言方式有效表达需求。

3.患者吞咽功能改善，进食无呛咳，营养摄入满足机体需要。

4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

5.患者焦虑情绪减轻，能配合治疗与护理。

6.患者住院期间无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症发生。

7.患者及家属能掌握脑梗塞的基本知识、康复训练方法及预防复发的要点。

六、护理措施与实施过程

（一）针对躯体活动障碍的护理

1.早期康复介入：在病情稳定后（入院后48小时），即与康复治疗师协作，制定个体化康复计划。

2.体位管理：指导并协助患者保持良肢位（抗痉挛体位），每2小时翻身一次，预防关节挛缩和压疮。左侧肢体给予适当的功能位摆放，如肩外展、肘伸直、腕背伸、指伸展，髋中立位、膝微屈、踝背伸。

3.肢体功能训练：

*被动运动：协助患者进行左侧肢体各关节的被动活动，如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，注意动作轻柔，避免过度牵拉。

*主动运动：鼓励并指导患者进行右侧肢体的主动活动，同时辅助左侧肢体进行小范围的主动或助力运动，如床上桥式运动、左侧肢体的抬举训练等，逐渐增加活动强度和范围。

*平衡与协调训练：待患者肌力有所恢复后，指导其进行床上坐位平衡训练，逐步过渡到床边坐位、站立平衡训练。

4.安全防护：床档拉起，协助患者转移时使用辅助工具（如转移板），确保环境安全，无障碍物。

（二）针对语言沟通障碍的护理

1.建立有效的沟通方式：耐心倾听患者的表达，鼓励患者使用手势、表情、书写板、图片等非语言方式