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2025年病历管理制度

一、病历管理的总则

病历作为医疗过程的全面记录，涵盖了患者从就诊到治疗结束期间的所有医疗信息，是医疗服务质量的重要体现，也是处理医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的关键依据。为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，特制定本病历管理制度。

二、病历的建立

1.门诊病历

患者首次来院就诊时，挂号处应为其建立门诊病历。门诊病历首页应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式、过敏史等。患者每次就诊时，接诊医师应在门诊病历中详细记录就诊时间、症状、体征、诊断、治疗意见等内容。对于需要进行实验室检查、影像学检查等辅助检查的患者，医师应在病历中注明检查项目及目的。

2.住院病历

患者办理住院手续时，住院处应及时为其建立住院病历。住院病历除包含门诊病历的基本信息外，还应包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告等。入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写，内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等。

三、病历书写的基本要求

1.内容真实准确

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师应根据患者的实际情况进行书写，不得虚构或篡改病历内容。各项检查结果应如实记录，不得隐瞒或夸大病情。

2.格式规范统一

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历的格式应按照卫生部发布的《病历书写基本规范》执行，各科室不得自行更改。

3.文字通顺清晰

病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字表述应准确、通顺、易懂，避免使用模糊、歧义的词汇。书写过程中应避免错别字、语病等问题。

4.签名完整有效

病历书写完毕后，医师应在相应位置签名，以明确责任。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

四、病历的保管

1.门诊病历保管

门诊病历由患者自行保管，但医疗机构应建立门诊病历档案库，对已就诊患者的门诊病历进行备份保存。备份病历应按照患者姓名、就诊时间等信息进行分类管理，便于查询和统计。

2.住院病历保管

住院病历在患者出院后，由病房护士负责整理、装订，交病案室统一保管。病案室应建立严格的病历管理制度，对病历进行分类、编号、上架存放。病历存放应符合防火、防潮、防虫、防盗等要求，确保病历的安全。

3.病历保管期限

门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。对于涉及医疗纠纷、医疗事故等特殊情况的病历，应永久保存。

五、病历的借阅与复制

1.内部借阅

医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写《病历借阅申请表》，经相关科室负责人批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在规定时间内归还，一般不得超过7天。如需延长借阅时间，应办理续借手续。

2.外部复制

患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复制病历资料。复制病历资料时，申请人应提供有效身份证明及相关证明材料，填写《病历复制申请表》，经医务科审核批准后，到病案室办理复制手续。复制的病历资料应加盖医疗机构病历管理专用章。

3.特殊情况处理

涉及司法案件、保险理赔等特殊情况需要查阅、复制病历的，应按照相关法律法规的规定执行。司法机关、保险机构等需要查阅、复制病历的，应出具公函及相关人员的有效身份证明，经医务科审核批准后，到病案室办理手续。

六、病历质量的监控与评价

1.建立监控组织

医疗机构应成立病历质量监控小组，由业务院长任组长，医务科、质控科、护理部及各临床科室负责人为成员。监控小组负责制定病历质量监控方案，定期对病历质量进行检查和评价。

2.确定监控指标

病历质量监控指标应包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。具体指标可根据《病历书写基本规范》和本医疗机构的实际情况制定。

3.定期检查评价

病历质量监控小组应定期对病历进行检查，检查方式可采用随机抽查、专项检查等。检查结果应及时反馈给相关科室和医师，对存在的问题提出整改意见。定期对病历质量进行评价，评价结果与科室和医师的绩效考核挂钩。

4.持续改进提高

各科室应根据病历质量检查和评价结果，分析存在的问题，制定整改措施，不断提高病历书写质量。医务科应定期对病历质量改进情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。

七、电子病历的管理

1.系统建设要求

医疗机构应建立完善的电子病历系统，电子