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实习医生自我鉴定

实习医生自我鉴定

一、实习概况

2023年X月至2024年X月，我在XX大学附属XX医院完成了为期10个月的临床实习，轮转科室包括内科（含心内、呼吸、消化、内分泌）、外科（普外、骨科、泌尿外科）、妇产科、儿科、急诊科、影像科、检验科及全科医学科共12个科室，累计参与临床一线工作约1800小时，管理住院患者86人次，门急诊接诊约320人次，参与手术助手操作45台，书写住院病历62份、病程记录180余份、出院小结45份，完成技能操作培训28项（含胸腔穿刺、腰椎穿刺、清创缝合、心肺复苏等）。实习期间严格遵守医院各项规章制度，以“严谨、求实、创新、奉献”的院训为准则，在带教老师指导下逐步完成从医学生到临床医生的思维转变，现将实习情况从临床能力、专业技能、沟通协作、不足与改进等方面总结如下：

二、临床能力提升：从“纸上谈兵”到“临床实战”

（一）病史采集与病历书写：从“模板套用”到“个体化精准”

实习初期，我对病史采集的认知停留在“按模板问问题”，但在心内科轮转时遇到一例“主诉‘胸闷1周’的老年患者”，因未详细询问“胸闷是否与活动相关、有无放射痛、夜间有无憋醒”，初步仅考虑“冠心病待排”，后带教老师通过追问发现患者“晨起刷牙时胸闷明显，休息后缓解”，结合动态心电图提示“心率变异性减低”，最终明确诊断为“不稳定型心绞痛”。这次经历让我深刻意识到：病史采集不是“清单式提问”，而是“通过细节挖掘疾病本质”的过程。

后续我总结出“三问三听”方法：一问“主要症状特点”（部位、性质、诱因、缓解因素），二问“伴随症状与既往史”（如胸痛患者需问有无高血压、糖尿病、吸烟史），三问“社会心理因素”（如职业、家庭支持）；听患者表述时的语气、停顿，甚至方言中的隐含信息。在消化科实习时，一例“腹痛待查”的患者用方言描述“肚子像被石头压”，结合“黑便、脾大”病史，我初步怀疑“肝硬化并上消化道出血”，后胃镜证实为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，得到带教老师“能从患者‘比喻’中捕捉关键信息”的肯定。

病历书写方面，实习初期因“主诉冗长”“鉴别诊断简单”被返修3次。通过学习《病历书写基本规范》及科室优秀病历范本，我逐渐掌握“主诉提炼20字原则”（如“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”）、“现病史时间线逻辑”（起病→加重→诊治经过→目前情况）。实习期间共书写病历62份，其中甲级病历59份（占比95%），3份乙级病历原因为“既往史漏写‘输血史’”“鉴别诊断未提‘肺栓塞’”，经整改后已掌握“关键信息零遗漏”“鉴别诊断覆盖常见病因”的书写要点。

（二）临床思维培养：从“单一病种”到“系统鉴别”

临床思维是实习的核心，而“鉴别诊断”是思维的起点。在呼吸科实习时，我遇到一例“发热、咳嗽、咳痰10天，加重伴呼吸困难3天”的中年患者，初始血常规“白细胞12×10?/L，中性粒细胞85%”，胸片“右下肺斑片影”，我初步诊断为“社区获得性肺炎”，但带教老师指出“患者‘呼吸困难’与肺炎严重程度不符，需排查肺栓塞”。后CT肺动脉造影（CTPA）证实“肺动脉栓塞”，经抗凝治疗后好转。这次经历让我明白：临床思维需“一元论为主，多元论为辅”，同时警惕“共病与并发症”。

为系统提升临床思维，我坚持“每日一总结”：下班后梳理分管患者的“诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”，标注“未解决的问题”（如“糖尿病患者血糖控制不佳的原因：饮食？药物？胰岛素抵抗？”）。在内分泌科实习时，针对一例“2型糖尿病合并肾病”的患者，我通过查阅《中国2型糖尿病防治指南》，结合患者“eGFR45ml/min/1.73m2”，提出将“二甲双胍”调整为“格列净类”，得到带教老师“指南与实践结合”的认可。实习期间，我参与科室疑难病例讨论23次，提出合理化建议8条（如“一例不明原因贫血患者建议行骨髓穿刺”），其中3条被采纳并协助明确诊断。

（三）危急值处理与应急能力：从“被动等待”到“主动干预”

急诊科实习让我深刻体会到“时间就是生命”。一次夜班，一例“突发意识障碍2小时”的患者被送入抢救室，血糖仪提示“血糖1.8mmol/L”，我立即遵医嘱给予“50%葡萄糖静脉推注”，5分钟后患者意识转清，追问病史得知“因食欲差自行加大胰岛素剂量”。这次“低血糖昏迷”抢救让我掌握“危急值处理5步法”：立即确认结果→评估患者生命体征→紧急处理（如推糖、除颤）→报告医生→记录并追踪结果。

在重症监护室（ICU）轮转时，我参与一例“感染性休克”患者的抢救，负责“液体复苏监测”：记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、中心静脉压（CVP8-12cmH?O）、乳酸值（动态下降趋势）。经过6小时抢救，患者血压从70/40mmH