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不纯性心房扑动的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休教师，于2025年7月15日因“反复心悸、胸闷3年，加重伴头晕2天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。配偶及子女体健，否认家族遗传性心脏病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现心悸、胸闷，呈阵发性，持续时间约数分钟至半小时不等，休息后可自行缓解，未予重视。2年前上述症状发作频率增加，就诊于当地医院，心电图检查提示“心房颤动”，予“美托洛尔缓释片47.5mgqd”口服治疗，症状稍缓解。1年前患者心悸发作时伴头晕，再次就诊，动态心电图提示“不纯性心房扑动（持续时间约4小时），偶发室性早搏”，予调整治疗方案为“胺碘酮片0.2gtid×7天，后改为0.2gqd维持”，同时加用“华法林钠片2.5mgqd”抗凝治疗，定期监测INR值在2.0-2.5之间。2天前患者劳累后再次出现心悸、胸闷，程度较前加重，伴头晕、乏力，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难，自测血压135/80mmHg，心率约120次/分，为求进一步诊治来我院，急诊以“不纯性心房扑动”收入心内科病房。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P118次/分，R19次/分，BP138/82mmHg，SpO?96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大。心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年7月15日急诊）：心率122次/分，P波消失，代之以不规则的f波，R-R间期绝对不等，QRS波群形态正常，部分导联ST段压低约0.1mV，提示不纯性心房扑动伴ST-T改变。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.电解质及肾功能：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.25mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，均正常。

4.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。

5.血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

6.心肌酶谱及肌钙蛋白：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml，均正常，排除急性心肌梗死。

7.凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值（INR）2.2，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，符合华法林抗凝治疗的目标范围。

8.心脏超声（2025年7月16日）：左心房前后径38mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数62%，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，无心包积液。

9.动态心电图（2025年7月17日）：总心搏数132000次，平均心率92次/分，最慢心率65次/分（夜间），最快心率130次/分（活动后）。不纯性心房扑动持续时间约6小时，占总记录时间的25%，伴偶发室性早搏（共15次），未见室性心动过速及长R-R间期（＞2秒）。

二、护理计划与目标

（一）护