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玻璃体角膜综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，农民，于2025年3月10日因“右眼视力下降伴眼痛、畏光、流泪1周，加重2天”入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似眼病患者。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，食欲睡眠差，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼视力下降，伴轻微眼痛、畏光、流泪，当时未予重视，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具体用法用量不详），症状无明显缓解。2天前上述症状突然加重，右眼视力急剧下降至仅能模糊辨认眼前手动，眼痛明显加剧，呈刺痛感，畏光、流泪症状显著，夜间难以入眠，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼玻璃体角膜综合征？”收入院。自发病以来，患者精神焦虑，体重无明显变化。

（三）专科检查

1.视力检查：右眼裸眼视力FC/30cm（眼前手动/30厘米），矫正视力无提高；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

2.眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压28mmHg，左眼眼压15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.裂隙灯检查：右眼眼睑轻度水肿，睑结膜充血（++），球结膜混合充血（+++），角膜上皮弥漫性水肿、混浊，角膜中央可见直径约3mm的灰白色浸润灶，边界欠清，前房深度正常，房水闪辉（++），浮游体（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左眼未见明显异常。

4.眼底检查：右眼眼底因角膜混浊未能清晰窥见；左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。

5.角膜地形图检查：右眼角膜地形图显示角膜表面不规则，散光度数为4.5D，角膜中央曲率半径明显增大；左眼角膜地形图大致正常。

6.眼部B超检查：右眼玻璃体腔内可见点状、絮状回声，后运动阳性，视网膜未见明显脱离征象；左眼玻璃体腔内未见明显异常回声。

7.角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜上皮细胞排列紊乱，可见大量炎性细胞浸润，角膜基质层可见少许朗格汉斯细胞活化，内皮细胞密度降低，形态不规则。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。

2.肝肾功能、血糖、血脂检查：均在正常范围内。

3.凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者右眼视力严重下降，眼痛、畏光、流泪明显，眼压升高，存在眼部感染及角膜损伤风险。日常生活能力受限，如进食、洗漱等需他人协助。

2.心理状态评估：患者因视力突然下降、眼痛剧烈，担心视力无法恢复，出现明显的焦虑、恐惧情绪，精神状态差，睡眠质量下降。

3.认知评估：患者为农民，文化程度较低，对玻璃体角膜综合征的疾病知识缺乏了解，对治疗和护理配合度有待提高。

4.社会支持评估：患者家属对其病情较为关心，能提供一定的照顾和支持，但经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜炎症、眼压升高有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜混浊、玻璃体病变有关。

3.有感染加重的风险：与角膜上皮损伤、眼部充血水肿有关。

4.焦虑：与担心视力预后、疾病疼痛有关。

5.知识缺乏：缺乏玻璃体角膜综合征的疾病知识、治疗及护理要点。

6.睡眠形态紊乱：与眼痛、焦虑情绪有关。

7.有跌倒的风险：与右眼视力严重下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者右眼疼痛评分由入院时的8分（数字评分法，0-10分）降至4分以下。

（2）右眼眼压控制在21mmHg以下。

（3）患者眼部感染症状得到控制，角膜水肿、充血有所减轻。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

（5）患者及家属了解疾病的基本知识和简单的护理要点。

（6）患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

（7）患者住院期间未发生跌倒等意外事件。

2.长期目标（入院4-14天，出院时）：

（1）患者右眼疼痛症状消失。

（2）右眼视力有所提高，裸眼视力达到0.1以上。

（3）右眼眼压稳定在正常范围（10-21mmHg）。

（4）角膜炎症消退，角膜上皮修复，混浊减轻。

（5）患者焦虑情绪缓解，心理状态稳定，能积极配合出院后的治疗和护理。

（6）患者及家属掌握疾病的治疗、护理要点及自我保健知识。

（7）患者睡眠恢复正常，日常生活能力基本恢复。

（三）护理措施计划

针对上述护