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工作票样本

一、引言

工作票是保障电力、化工、建筑等行业安全生产的关键管理手段，是明确工作任务、安全措施、人员职责及工作许可流程的法定性书面依据。它通过规范的流程和明确的责任划分，有效预防和控制作业过程中的安全风险，确保各项工作在受控条件下进行。本样本旨在提供一个通用的工作票格式及填写规范，各单位可根据自身行业特点、作业性质及安全管理要求进行适当调整和细化，但核心要素及安全原则应予以保留。

二、工作票样本

[单位名称]工作票

**票号**

[年份]-[月份]-[部门代码]-[序号]

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**工作票类型**

□第一种工作票□第二种工作票□其他（请注明）

**所属单位/部门**

**工作地点/设备名称**

**工作内容**

**计划工作时间**

自____年__月__日__时__分至____年__月__日__时__分

**安全措施执行人**

**安全措施确认人**

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1.工作负责人信息

姓名

联系电话

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班组/岗位

资格证号

2.工作班成员信息(可附页)

序号

姓名

班组/岗位

备注(如主要职责)

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1

2

3

...

3.工作任务及计划

工作任务概述(与“工作内容”对应，可细化)

计划开始时间

计划完成时间

备注

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:-----------

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4.安全措施

4.1应采取的安全措施(由工作负责人或申请人填写)

序号

安全措施内容(具体、可操作，如：断开XX电源，悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌等)

执行人

执行时间

确认人

确认时间

:---

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1

2

3

4

5

其他需要说明的安全注意事项：

4.2工作地点保留的带电部分或注意事项

序号

内容描述

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1

2

5.许可与开工

**工作票签发人**

签字：_______日期：____年__月__日

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**工作许可人**

签字：_______日期：____年__月__日

**许可开工时间**

____年__月__日__时__分

**工作负责人签字**

_______(确认安全措施已落实，许可开工)

6.工作延期(如需要)

申请延期至

____年__月__日__时__分

:---------

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工作负责人

签字：_______日期：____年__月__日

工作许可人

签字：_______日期：____年__月__日

7.工作终结

**工作结束时间**

____年__月__日__时__分

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**工作负责人确认**

工作已完成，安全措施已拆除，人员已撤离。签字：_______日期：____年__月__日

**工作许可人确认**

现场已清理，设备状态已恢复。签字：_______日期：____年__月__日

**工作票终结**

签字：_______日期：____年__月__日

三、使用说明及注意事项

1.填写规范：工作票应用钢笔或签字笔逐项填写，字迹清晰、工整，不得涂改。如有个别错、漏字需要修改时，应在修改处加盖修改人印章或签名，并保证其清晰可辨。

2.工作内容：应具体、明确，避免使用模糊不清或泛指性的语言，确保工作人员能够准确理解工作任务。

3.安全措施：这是工作票的核心内容之一。应根据工作任务的性质、工作地点的环境以及设备的实际情况，周密考虑并列出所有必要的安全措施，包括但不限于停电、验电、装设接地线、悬挂标示牌、设置安全围栏、使用个人防护用品等。

4.人员职责：工作负责人是工作票的第一责任人，对工作的安全和质量负全面责任。工作班成员应熟知工作内容、安全措施，并在工作负责人的带领下开展工作。

5.许可流程：严格执