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病案首页质量检查制度

一、总则

（一）目的与依据

为规范我院病案首页信息采集、填写与管理工作，提升病案首页数据质量，确保医疗信息的真实性、准确性、完整性和规范性，充分发挥病案首页在医疗质量管理、医疗付费、临床研究、医院评审及数据统计分析等方面的基础性作用，依据国家卫生健康行政部门及相关行业主管部门关于病案管理的法规、标准与规范，结合我院实际，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于我院所有开展住院诊疗服务的临床科室、医技科室以及参与病案首页信息产生、录入、审核、质控、管理的所有相关人员。

（三）基本原则

病案首页质量检查工作遵循以下原则：

1.客观性原则：以国家及行业相关标准为依据，客观公正地评价病案首页质量。

2.规范性原则：检查流程、方法及判定标准应统一规范。

3.及时性原则：病案首页完成后应及时进行质量检查，发现问题及时反馈与整改。

4.持续改进原则：通过定期检查、数据分析、问题反馈及培训指导，持续提升病案首页填写质量。

二、组织领导与职责分工

（一）组织领导

医院成立病案首页质量控制领导小组，由分管院领导任组长，医务部（或质控部）、病案科、信息科、护理部及各临床科室主任为成员。领导小组负责统筹协调病案首页质量检查工作，审定质量标准与奖惩办法，研究解决工作中存在的重大问题。

（二）职责分工

1.医务部（或质控部）：作为病案首页质量控制工作的牵头部门，负责制定和修订本制度及相关质量标准；组织、协调、监督各科室的病案首页质量管理工作；定期汇总、分析检查结果，向领导小组汇报，并提出改进建议；组织开展相关业务培训。

2.病案科：负责病案首页数据的日常接收、录入核对（如适用）、编码以及初步质控工作；具体实施病案首页质量的定期检查与抽查，对发现的问题进行整理、反馈；负责病案首页相关数据的统计、分析与上报；提供病案首页填写与编码的咨询指导。

3.信息科：负责病案首页信息系统的维护与优化，确保系统稳定运行；协助提供数据提取、统计分析所需的技术支持；保障病案首页数据的安全与备份。

4.临床科室：科室主任为本科室病案首页质量第一责任人，负责组织本科室人员学习并严格执行本制度及相关规范；指定专人（通常为质控医师/质控护士）协助主任开展本科室病案首页的自查与互查工作；及时组织对反馈问题的整改，并记录整改情况；加强对科室医务人员病案首页填写规范的培训与指导。

5.各级医师及相关医务人员：严格按照《病历书写基本规范》及病案首页填写要求，准确、完整、及时地完成各自职责范围内的病案首页信息填写工作，并对所填写信息的真实性、准确性负责。

三、检查内容与标准

（一）基本信息准确性

包括患者姓名、性别、出生日期、身份证号（如采集）、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、入院日期、出院日期、门（急）诊诊断、入院途径、转科情况、实际住院天数等信息的准确性与完整性。

（二）诊疗信息规范性

1.主要诊断选择：是否符合主要诊断选择原则，诊断名称是否规范、完整。

2.其他诊断填写：是否包括所有影响本次住院期间诊疗过程、住院天数、费用以及对患者健康状况有重要影响的并发症和合并症，诊断名称是否规范。

3.手术及操作信息：手术/操作名称、手术/操作日期、手术者、助手、麻醉方式、切口类型、愈合等级等信息的准确性与完整性；主要手术/操作的选择是否恰当。

4.病理诊断信息：病理诊断结果与相关检查的对应性，填写是否完整规范。

5.出院情况：出院主要诊断的转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他等）判定是否准确。

6.损伤中毒外部原因：如为损伤中毒患者，其外部原因描述是否准确、完整。

（三）其他项目完整性与准确性

1.费用信息：总费用及各项费用分类是否与实际情况相符（若首页体现）。

2.签名：医师签名是否完整、清晰，符合《病历书写基本规范》要求。

3.其他特殊项目：如是否有院内感染、是否有输血、是否有过敏史等信息的准确标识。

（四）填写及时性

病案首页应在患者出院后规定时限内（如24小时或48小时内，根据医院实际情况定）完成填写、审核与提交。

（五）编码准确性

（此项通常由病案科编码员负责，作为病案科质控重点）国际疾病分类（ICD-10）编码、手术操作分类（ICD-9-CM-3或ICD-10-PCS）编码是否准确，是否与诊断及手术操作名称相符。

四、检查方法与频次

（一）检查方法

1.科室自查：各临床科室对出院病案首页实行100%自查，由科室质控医师/护士在病案归档前完成。

2.病案科抽查与全查结合：病案科对归档病案首页进行质量检查。可根据实际情况采取全查或按比例抽查的方式，对新开展业务、重点科室或问题较多的科室可适当提高抽查比例或进行阶段性全查。

3.专项检查：根据工作需要或上级要求，针对特定问