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咳嗽的鉴别诊断

咳嗽，这个我们日常生活中再熟悉不过的症状，有时轻描淡写，转瞬即逝；有时却顽固缠绵，扰人安宁。它是人体清除呼吸道内分泌物或异物的一种保护性呼吸反射动作，但频繁或剧烈的咳嗽不仅会影响生活质量，更可能是身体发出的一种警示信号，提示着呼吸道甚至全身其他系统的潜在病变。因此，对咳嗽进行准确的鉴别诊断，找出其背后真正的原因，是进行有效治疗的前提。这需要我们细致入微的观察、全面的病史采集以及合理的辅助检查，层层剖析，抽丝剥茧。

一、咳嗽的初步评估：起点与基石

面对咳嗽患者，首要任务并非急于用药，而是进行细致的初步评估。这包括对咳嗽病程的界定、性质的描述、伴随症状的捕捉以及患者基础状况的了解。

1.病程长短：时间维度的重要线索

*急性咳嗽：通常指持续时间少于三周的咳嗽。这是临床最常见的类型，绝大多数与急性呼吸道感染相关，如普通感冒、急性支气管炎等。然而，对于某些高危人群，如老年人、有基础心肺疾病者，即使是急性咳嗽也需警惕肺炎等严重感染的可能。

*亚急性咳嗽：持续时间介于三周至八周之间。感染后咳嗽（感冒后咳嗽）是此阶段的常见原因，多由呼吸道感染的急性期过后，气道黏膜修复过程中的高反应性所致。此外，迁延不愈的感染、咳嗽变异性哮喘的早期表现也可能在此阶段显现。

*慢性咳嗽：持续时间超过八周的咳嗽。这是鉴别诊断中最为复杂和棘手的部分，病因涉及面广，从鼻咽喉部病变到下呼吸道疾病，乃至消化系统、心血管系统的问题都可能引发。

2.咳嗽性质与特点：倾听身体的“语言”

*干咳与湿咳：干咳指无痰或痰量极少的咳嗽，常见于咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流病、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物等。湿咳（咳痰）则提示呼吸道存在分泌物，多见于支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等感染性疾病，也可见于慢性阻塞性肺疾病急性加重期。痰液的颜色、性质（泡沫状、黏液状、脓性、血性）和量，对判断感染类型和部位具有重要参考价值。例如，黄绿色脓痰常提示细菌感染，铁锈色痰可能与肺炎链球菌肺炎相关，粉红色泡沫痰则需警惕急性左心衰竭。

*咳嗽的节律与音色：阵发性剧烈咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘、气道异物等。晨起或夜间咳嗽加重也有其特殊意义：晨起咳嗽伴咳痰，多见于慢性支气管炎、支气管扩张；夜间咳嗽明显，则需考虑咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病（平卧时反流加重）或心功能不全（夜间肺淤血加重）。咳嗽声音的改变，如声音嘶哑提示声带或喉部病变，犬吠样咳嗽多见于喉部炎症或异物，金属音调咳嗽则需警惕纵隔肿瘤或支气管肺癌等压迫气道。

3.伴随症状：鉴别诊断的“路标”

伴随症状是缩小鉴别诊断范围的关键。发热提示感染性疾病；胸痛可能与肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞等有关；呼吸困难常见于严重肺部疾病或心功能不全；咯血则是一个需要高度重视的信号，可能提示肺结核、支气管扩张、肺癌、肺血管畸形等严重疾病；鼻塞、流涕、咽痛、咽痒等上呼吸道症状则指向鼻炎、鼻窦炎、咽炎等上气道咳嗽综合征的可能；反酸、烧心、嗳气等消化道症状则强烈提示胃食管反流病。

4.个人史与基础疾病：不可忽视的背景

吸烟史是慢性阻塞性肺疾病、肺癌的重要危险因素。过敏史、哮喘家族史提示过敏性疾病或哮喘的可能。职业暴露史（如粉尘、有害气体）需考虑尘肺、职业性哮喘等。基础疾病如心脏病（可能导致心源性咳嗽）、结缔组织病（可能累及肺部）等也需详细了解。近期用药史，特别是ACEI类药物的使用，是慢性咳嗽的常见原因之一。

二、常见咳嗽病因的鉴别要点

基于上述初步评估，我们可以将咳嗽的常见病因进行归类，并梳理其鉴别要点。

1.急性咳嗽的常见病因

*普通感冒：最为常见，多伴随鼻塞、流涕、咽痛等卡他症状，咳嗽多为自限性，持续时间通常不超过两周。

*急性气管-支气管炎：可由病毒或细菌感染引起，初期干咳，随后可出现咳痰，可伴发热、乏力。听诊双肺可闻及散在干湿性啰音。

*肺炎：咳嗽、咳痰（可为脓性痰），伴发热、胸痛、呼吸困难等，严重者可有发绀。血常规、C反应蛋白等炎症指标常升高，胸部影像学检查可发现肺部浸润影。

*气道异物：多见于儿童，有明确或可疑异物吸入史，表现为突然发作的剧烈呛咳、呼吸困难，严重者可窒息。胸部影像学有时可发现异物或阻塞性肺气肿、肺不张。

*急性鼻窦炎：除鼻塞、流脓涕外，可有头痛、面部胀痛，部分患者以咳嗽为主要表现，即所谓的“鼻后滴漏综合征”（现多归入上气道咳嗽综合征），咳嗽多为湿性，晨起或体位变化时明显，咽部可有黏液附着感。

2.亚急性咳嗽的常见病因

*感染后咳嗽：是亚急性咳嗽的最常见原因。呼吸道感染（尤其是病毒感染）后，气道黏膜受损，敏感性增高，导致咳嗽持续，多为干咳或少量白色黏痰，胸部影像学检查无异常，肺功能通常正常，具有自限性，对症治疗即可。

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