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医学课件-子宫内膜癌的病例书写范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.病理学检查

6.诊断与鉴别诊断

7.治疗计划

8.预后与随访

01

病例概述

患者基本信息

患者年龄

患者女性，现年58岁，居住于某城市。自诉有规律月经史，月经周期为28天，经期5-7天。

既往病史

既往有高血压病史5年，长期服用降压药物控制血压。无糖尿病、心脏病等慢性病史。

家族史

母亲于65岁时因宫颈癌去世，家族中无其他肿瘤病史。患者本人无肿瘤家族史，但家族成员中有多位成员有乳腺癌病史。

主诉

不规则出血

患者近半年出现月经周期紊乱，经期延长至10-15天，经量增多，有时伴有淋漓不尽的出血。

阴道排液

阴道排液量增多，有时为血性，有时为淡黄色，伴有腥臭味，影响日常生活及工作。

下腹部疼痛

下腹部有隐痛，劳累或性交后疼痛加剧，有时伴有腰酸背痛，影响睡眠及生活质量。

现病史

症状发展

患者自述，近半年来月经周期逐渐延长，经期从原来的5-7天延长至10-15天，经量明显增多，有时达到正常经量的2-3倍。

就医过程

患者曾于当地医院就诊，初步诊断为功能性子宫出血，经药物治疗效果不佳，症状未得到明显改善。

生活影响

症状出现后，患者的生活质量明显下降，因出血量大，需要频繁更换卫生巾，同时出现贫血症状，如头晕、乏力等。

02

体格检查

全身检查

一般情况

患者神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，弹性良好，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。

头颈部

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻咽部无异常分泌物。

心肺检查

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心率80次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

妇科检查

外阴检查

外阴发育正常，无赘生物，皮肤色泽正常，阴道口无红肿，分泌物量多，呈淡黄色，无异味。

阴道检查

阴道壁光滑，无溃疡、赘生物，阴道穹窿饱满，宫颈光滑，无糜烂、触血，宫体大小正常，活动度良好。

宫旁检查

子宫两侧附件区未触及明显肿块，活动度可，无压痛，盆壁无增厚感，腹膜反光区清晰。

辅助检查

超声检查

阴道超声显示子宫内膜增厚，厚度约1.8厘米，回声不均，宫腔内可见不规则回声，血流信号丰富。

血清学检查

血清CA125水平升高，为65U/ml，超出正常参考范围上限，提示可能存在子宫内膜癌。

宫腔镜检查

宫腔镜下可见子宫内膜表面不平，局部呈结节状，活检病理证实为子宫内膜癌，病理分级为II级。

03

实验室检查

血常规

红细胞计数

红细胞计数(RBC)为3.8×10^12/L，低于正常参考范围下限（4.0-5.5×10^12/L），提示可能存在贫血。

血红蛋白浓度

血红蛋白(Hb)浓度为110g/L，低于正常参考范围下限（120-160g/L），进一步支持贫血的诊断。

白细胞计数

白细胞计数(WBC)为6.5×10^9/L，处于正常参考范围（4.0-10.0×10^9/L）之内，暂无感染迹象。

尿常规

尿色及透明度

尿液呈淡黄色，透明度正常，无异常浑浊或沉淀。尿色比色法测定为5号，略偏黄，可能因近期饮食富含胡萝卜素所致。

尿比重

尿比重为1.020，处于正常参考范围（1.005-1.030）之内，表明肾脏浓缩尿液功能正常。

尿常规其他项目

尿常规其他项目如白细胞、红细胞、蛋白质、糖等均未超出正常参考范围，排除尿路感染、肾炎等可能。

肝肾功能

肝功能指标

ALT（谷丙转氨酶）为25U/L，正常参考范围上限为40U/L；AST（谷草转氨酶）为30U/L，正常参考范围上限为45U/L；ALP（碱性磷酸酶）为85U/L，正常参考范围上限为125U/L。肝功能基本正常。

肾功能指标

血肌酐（Scr）为70μmol/L，正常参考范围上限为133μmol/L；血尿素氮（BUN）为4.5mmol/L，正常参考范围上限为8.5mmol/L；尿肌酐（UCr）为500μmol/L，正常参考范围上限为1000μmol/L。肾功能指标在正常范围内。

电解质平衡

血清钾（K+）为4.2mmol/L，正常参考范围3.5-5.5mmol/L；血清钠（Na+）为140mmol/L，正常参考范围135-145mmol/L；血清氯（Cl-）为105mmol/L，正常参考范围95-105mmol/L。电解质平衡良好。

04

影像学检查

超声检查

子宫形态

子宫形态规则，大小约为7.5cm×5.0cm×4.0cm，子宫内膜回声增厚，厚度为1.8cm，回声不均匀，提示可能存在子宫内膜病变。

内膜血流

子宫内膜血流丰富，可见中等强度血流信号，RI（阻力指数）为0.7，提示血流动力学改变，可能与子宫内膜癌有关。

附件区情况

子宫两侧