内痔并出血+外痔病历模板.docxVIP

病历记录

一、一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*籍贯：[具体省/市/县]

*现住址：[详细地址]

*入院日期：[具体日期]

*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

*记录日期：[具体日期]

二、主诉

便血[具体时间，如：三月]，伴肛门肿物[具体时间，如：一年]。

三、现病史

患者缘于[具体时间，如：三年前]无明显诱因（或因[具体诱因，如：劳累、进食辛辣刺激食物后]）出现便时便血，色鲜红，初期为便纸带血，量少，后逐渐发展为便后滴血，偶有射血，量[具体描述，如“中等”或“较多”]，无血块，与大便不混合，便时及便后肛门无明显疼痛。上述症状每于[具体诱发因素，如：劳累、便秘、进食辛辣后]加重，休息或清淡饮食后可稍缓解，未行系统诊治。[具体时间，如：一年前]患者无意间发现肛门[具体方位，如“截石位3点”]有一肿物，约[具体描述，如“黄豆大小”]，质地柔软，无明显疼痛，未予重视。肿物逐渐增大（或无明显变化），偶有肛门坠胀感，站立过久或行走时略有不适，无明显疼痛，可自行还纳（或不可还纳）。

近[具体时间，如：一周]来，患者自觉便血症状较前加重，便时滴血次数增多，偶有射血，量约[具体描述，如“数毫升”]，伴肛门肿物肿胀感明显，无发热，无腹痛、腹胀，无里急后重，无黏液脓血便。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常（或：小便正常，大便[具体情况，如：1-2日一行，质硬]），近期体重无明显减轻。

四、既往史

平素体健（或具体描述）。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史（或：有吸烟史[具体年限]，[具体支数/日]；有饮酒史[具体年限]，[具体量/日]，主要饮[具体酒类]）。无冶游史。职业及工作环境无特殊。饮食[具体描述，如：偏嗜辛辣刺激食物/饮食规律，清淡]。

六、婚育史

[具体年龄]岁结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女体健。（女性患者需记录月经史：初潮年龄[具体年龄]岁，周期[具体天数]天，经期[具体天数]天，量[多少]，色[正常/暗红]，质地[正常/粘稠]，有无痛经。末次月经[具体日期]。带下量[多少]，色[正常/异常]，质[正常/异常]，有无异味。）

七、家族史

父母[健康状况，如：体健/已故，死因]。兄弟姐妹[人数及健康状况]。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

八、体格检查

一般情况：体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]/[具体数值]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜无黄染。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：

*胸廓：对称，无畸形。

*肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体距离]cm，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，[具体次数]次/分。

肛门直肠专科检查：

*视诊：肛门居中，肛周皮肤轻度潮红（或正常），无明显破损、湿疹及瘘管外口。截石位[具体点位，如3、7、11点]可见内痔核脱出（或：蹲位努挣后可见内痔核脱出），色鲜红（或暗红），黏膜表面充血、水肿（或伴糜烂、出血点）。截石位[具体点位，如3、9点]肛缘可见[具体形态，如“皮赘状”或“结节状”]外痔，大小约[具体描述，如“黄豆大小”或“[具体厘米数]cm×[具体厘米数]cm”]，色[具体颜色，如“淡紫色”或“正常肤色”]，质地软（或中等），无触痛（或轻度触痛）。

*指诊：肛门括约肌功能正常（或：肛门括约肌稍松弛）。肛缘未触及明显硬性肿物。直肠空虚，黏膜光滑，未触及异常隆起及凹陷，指套退出时可见染血（或血染，或无血染，根据情况描述）。

*肛门镜检查：镜下见直肠黏膜光滑，血管纹理清晰（或模糊