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编号□□□□□□□□□□□□
市居民家庭健康档案
建档日期：建档医护人员：建档单位：
户主姓名：户籍派出所：
家庭地址：
联系电话：邮政编码
家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米
家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他
使用燃料：□煤气□煤炉□其他
厕所类型：□户厕□公共厕所□其他
月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上
□不愿提供
备注：
家庭成员基本资料
序号
姓名
出生日期
性别
与户主关系
婚姻状况
职业
文化程度
备注
*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□
居民个人健康档案
建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：
姓名：性别：□男□女出生日期：年月日
与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆
□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它
户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：
来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：
出生地：（省/县）民族：血型：□A□B□O□AB□其他：
婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童
学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研
职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体
□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业
联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：
费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：
身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：
过敏物质：（请填入相应内容）
既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年
冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年
恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年
其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年
家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先
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