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一例肺部感染病人的病例讨论

病例讨论：肺部感染病例

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

入院日期：2021年5月10日

主诉：

患者张三因“发热、咳嗽、胸痛5天”就诊。

病史：

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，以干咳为主，偶有痰液，呈白色黏液状。同时患者自觉胸痛，深呼吸时加重。无畏寒、寒战、头痛、恶心、呕吐等症状。患者曾在家自行服用退热药及抗生素（具体药物不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。

体格检查：

体温：39.2℃

脉搏：120次/分钟

呼吸：28次/分钟

血压：120/80mmHg

体征：

双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音及干啰音。

心脏听诊无异常。

腹部检查无阳性体征。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数16.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数300×10^9/L。

2.C反应蛋白：35mg/L（正常值10mg/L）。

3.X线胸片：右下肺炎性改变，肺纹理增多、模糊。

4.痰培养：肺炎链球菌生长。

病例讨论：

一、诊断

根据患者病史、临床表现、体征以及辅助检查结果，诊断为肺部感染，病原体为肺炎链球菌。

二、治疗方案

1.抗感染治疗：给予患者头孢曲松钠针2g，每日1次静脉滴注，连用7天。

2.对症治疗：退热、止咳、化痰等。

3.加强营养支持，保持水电解质平衡。

三、治疗经过

患者经过上述治疗后，体温逐渐恢复正常，咳嗽、胸痛症状明显缓解。复查血常规、C反应蛋白恢复正常。治疗第5天，痰培养阴性。治疗第7天，X线胸片显示炎症明显吸收。患者病情稳定，出院继续口服抗生素巩固治疗。

四、随访

患者出院后1周、1个月分别进行随访，病情无反复，恢复正常生活。

五、总结

本例患者为肺部感染，病原体为肺炎链球菌。经过积极抗感染治疗和对症治疗，患者病情得到有效控制，康复出院。在治疗过程中，要注意观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，同时加强营养支持，提高患者免疫力。对于此类患者，建议定期进行随访，确保病情稳定。