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医院护理手术护理记录单

详细内容

基本信息

患者信息

患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等是记录单首先要明确的内容。准确无误地填写这些信息，是保障护理工作准确针对该患者开展的基础。例如，患者张三，男性，65岁，入住外科3床，住院病历号为这些信息是后续所有护理操作和记录的标识，一旦出现错误，可能导致护理措施错误实施，严重影响患者的治疗和康复。

手术信息

手术日期和时间精确到分钟，详细记录手术名称，如“腹腔镜下胆囊切除术”，让后续查阅者能清晰了解手术的具体情况。手术医生和麻醉医生的姓名也需准确记录，这有助于在术后出现问题时能及时与相关责任人沟通。手术切口类型分为清洁切口、清洁污染切口、污染切口等，不同类型的切口术后护理重点不同，如清洁切口主要防止感染，污染切口除了防感染还需关注切口的清洁和引流等情况。手术体位的记录也很关键，常见的有仰卧位、侧卧位、俯卧位等，它关系到患者术后的身体恢复和可能出现的并发症，比如长时间的俯卧位可能会对患者的呼吸和循环系统产生影响，护理人员需要重点观察相关指标。

术前护理记录

一般情况评估

生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压，是反映患者身体基本状况的重要指标。正常体温一般在3637℃，若患者术前体温升高，可能提示存在感染等情况，需要进一步检查和处理。脉搏正常范围在60100次/分钟，呼吸频率在1220次/分钟，血压正常范围收缩压在90139mmHg，舒张压在6089mmHg。异常的生命体征可能影响手术的进行和术后的恢复，护理人员需要及时报告医生。

皮肤情况检查要细致，观察手术部位皮肤有无破损、皮疹、感染等情况。若手术部位皮肤有破损，可能增加术后感染的风险，需要提前采取相应的措施，如局部消毒、保护等。意识状态分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，准确评估患者的意识状态有助于判断患者的整体状况，也为麻醉和手术的安全性提供参考。

术前准备

皮肤准备是手术前的重要环节，主要是对手术区域皮肤进行清洁和备皮。清洁可以去除皮肤表面的污垢和细菌，备皮是去除手术部位的毛发，以减少术后感染的机会。备皮的范围要根据手术的部位和要求来确定，如腹部手术一般要上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线。

胃肠道准备包括禁食和禁水，一般术前禁食812小时，禁水46小时，目的是防止手术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。肠道清洁也很重要，对于一些肠道手术，可能需要进行灌肠等操作，以减少肠道内的细菌和粪便，降低术后感染和吻合口漏的风险。

药物过敏试验是为了了解患者是否对某些药物过敏，如青霉素、头孢菌素等。护理人员要严格按照操作规程进行试验，并准确记录试验结果。若患者对某种药物过敏，在手术过程中要避免使用该药物，防止发生过敏反应。

术前用药情况要详细记录，包括用药的名称、剂量、时间、途径等。术前用药的目的可能是镇静、镇痛、预防感染等，不同的药物有不同的作用和副作用，护理人员需要密切观察患者用药后的反应。

心理护理

患者在手术前往往会存在焦虑、恐惧等心理问题，这会对患者的生理和心理状态产生负面影响，进而影响手术的效果和术后的恢复。护理人员要与患者进行充分的沟通，了解患者的心理状态，给予安慰和支持。向患者介绍手术的过程、安全性和注意事项，让患者对手术有更清楚的认识，减轻其心理负担。同时，鼓励患者表达自己的感受，倾听他们的担忧，并给予合理的解答。

术中护理记录

麻醉情况

麻醉方式有全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等，不同的麻醉方式有不同的特点和风险。全身麻醉是通过静脉注射或吸入麻醉药物，使患者意识消失、痛觉丧失，适用于大多数大型手术。椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎管内，使相应区域的神经传导阻滞，常用于下腹部、下肢等手术。局部麻醉是将麻醉药物注射在手术部位，使该部位的感觉丧失，适用于一些小型手术。

麻醉诱导和维持过程中，护理人员要密切观察患者的生命体征、意识状态等。麻醉诱导时，患者可能会出现血压下降、心率减慢等情况，护理人员要及时配合麻醉医生进行处理。在麻醉维持阶段，要保证麻醉药物的持续供应，维持患者的麻醉深度稳定。

麻醉期间的监测指标包括心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。心电图可以监测患者的心脏电活动，及时发现心律失常等问题。血压和血氧饱和度是反映患者循环和呼吸功能的重要指标，护理人员要持续监测并记录这些指标的变化。呼气末二氧化碳分压可以反映患者的通气情况，对于判断呼吸功能和麻醉深度有重要意义。

手术过程

手术开始和结束时间精确记录，这有助于评估手术的时长和效率。手术步骤的记录虽然不需要像手术医生的记录那样详细，但要记录关键的操作步骤和重要的发现。例如，在胆囊切除术中，记录是否发现胆囊结石的大小、数量，胆囊与周围组织的粘连情况等。这些信息对于术